Читать онлайн «Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие». Страница 87

Лечение

Лечение острого парапроктита хирургическое. Основные задачи радикальной операции – обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода.

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:

1) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4) вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Подкожный гнойник вскрывают полулунным разрезом, полость гнойника ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистых гнойниках выполняется вскрытие и дренирование гнойника с иссечением гнойного хода в просвет прямой кишки по Рыжих-Бобровой. Отступя от края заднепроходного отверстия на 3–4 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и свищевой ход рассекают. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают перекисью водорода, вводят мазевой тампон в прямую кишку и газоотводную трубку.

Гнойник, расположенный в ишиоректальной клетчатке, вскрывают полулунным разрезом. Длина и глубина разреза должны обеспечить полную эвакуацию гноя. Пальцем разъединяют перемычки и раскрывают карманы. Указательный палец другой руки вводят в заднепроходный канал и определяют внутреннее отверстие свища, ориентируясь в направлении свищевого хода. В свищевой ход вводят зонд (со стороны раны или просвета кишки) и оценивают толщину мышечных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если имеется транссфииктериый свищ, то свищевой ход может быть рассечен в просвет кишки по зонду. Клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, функция сфинктера при этом не страдает. Если свищевой ход располагается экстрасфинктерно, то выполняют операцию по Рыжих-Бобровой или применяют лигатурныйм методом. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2–3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщаются с прямой кишкой сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При такой локализации гнойника рекомендуется применять вмешательство по Рыжих-Бобровой или лигатурный метод.

Прогноз. При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно, поскольку существует высокий риск формирования свища прямой кишки или возникновения, через какое-то время, рецидива острого парапроктита.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Чаще всего это заболевание встречается в возрасте 20–60 лет, у детей оно возникает редко. Мужчины болеют значительно чаще (2:1).

Этиология и патогенез

Большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом, у части пациентов хронический парапроктит развивается после спонтанного вскрытия гнойника. Некоторые больные обращаются за медицинской помощью, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Примерно половине пациентов этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход при этом окружается стенкой из соединительной ткани – это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 мм, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Классификация

1. По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными, внутренними.

2. По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные (рис. 207).

3. По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход).

4. По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

5. По характеру инфекции: вульгарные, анаэробные, специфические (туберкулезные, сифилитические, актиномикозные).

Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными. Свищевой ход обычно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие – на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки. Неполный свищ имеет только одно отверстие – в просвете прямой кишки и заканчивается слепо.

Рис. 207. Локализация свищевого хода: А – интрасфинктерный ход; Б – транссфинктерный ход; В – экстрасфинктерный ход

Клиническая картина и данные объективного исследования

Основными жалобами больных являются наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода. Появляется мацерация кожи вокруг этого отверстия. У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко. Данный симптом более характерен для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве вследствие неадекватного дренирования. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода.

Часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища. При закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью может развиться абсцедирование. После вскрытия и опорожнения абсцесса острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает. Из наружного отверстия свища продолжают поступать сукровично-гнойные выделения.

Осложнения

Пектеноз – замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода.

Рецидив свища, причинами которого могут быть как ошибки в выборе операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

Недостаточность анального сфинктера при механическом его повреждении с развитием недержания кала и газов.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные показатели при хроническом парапроктите могут быть неизменены.

Проводится проба с красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего). Для этого с помощью шприца краситель вводится через наружное отверстие свища, прокрашивая весь свищевой ход. Данная проба позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свища. Этот прием может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей.