Читать онлайн «Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие». Страница 59

Внутренние панкреатические свищи при благоприятном течении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оставаться недиагностированными вплоть до появления осложнений, например, кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их удается распознать при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контраста в направлении поджелудочной железы или же при гастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панкреатического протока (РХПГ), как уже говорилось, является не всегда безопасным из-за возможности обострения ХП.

При подозрении на наличие панкреатикоплеврального свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на амилазу.

Лечение свищей поджелудочной железы

Оперативное лечение показано при наличии стойких или рецидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно должно быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, способствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин, как уже неоднократно упоминалось, являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатических свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. В соответствии со сказанным, операция по поводу свища должна состоять отнюдь не в иссечении свищевого хода, а в создании хорошего доступа к ПЖ через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреатического протока или сообщается с ним, проток широко вскрывается и формируется панкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап операции. Чаще всего формируется продольный панкреатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей (операция Puestow-I) (см. рис. 165–166). Эта операция, фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста ПЖ, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с наложением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пьюстау-II (Puestow-II).

Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозными полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагностики или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов ПЖ в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и устраняется во время оперативного вмешательства по поводу ХП или сопутствующих ему патологических состояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы).

Тестовые задания для самоконтроля

Выберите один или несколько правильных ответов .

1. При обострении хронического панкреатита в моче повышается:

1) количество лейкоцитов;

2) количество эритроцитов;

3) уровень амилазы;

4) содержание белка;

5) содержание ацетона.

2. Для клинической картины хронического панкреатита характерны:

1) желтуха;

2) похудание;

3) опоясывающие боли;

4) боли внизу живота;

5) дизурические расстройства.

3. У больного хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью при копрологическом исследовании обнаруживают:

1) лейкоциты;

2) эритроциты;

3) нейтральный жир;

4) желчные кислоты;

5) яйца гельминтов.

4. Современным методом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы является:

1) определение уровня амилазы в крови;

2) определение уровня эластазы в кале;

3) определение уровня трипсина в крови;

4) определение уровня липазы в крови;

5) дуоденальное зондирование.

5. Снижение уровня эластазы в кале свидетельствует о:

1) внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;

2) внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

3) нарушении иннервации поджелудочной железы;

4) нарушении трофики поджелудочной железы;

5) панкреатогенном сахарном диабете.

6. Для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита имеет смысл применять:

1) УЗИ брюшной полости;

2) КТ брюшной полости;

3) ЭРХПГ;

4) внутривенную холецистохолангиографию;

5) пероральную холецистографию.

7. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатико-графии (ЭРХПГ) у больных хроническим панкреатитом может быть выявлено:

1) расширение главного панкреатического протока;

2) расширение супрадуоденального отдела; общего желчного протока;

3) расширение двенадцатиперстной кишки;

4) расширение пузырного протока;

5) сужение терминального отдела общего желчного протока.

8. Нормальными размерами поджелудочной железы по данным узи являются:

1) головка – до 38 мм; тело – до 35 мм; хвост – до 30 мм;

2) головка – до 35 мм; тело – до 38 мм; хвост – до 32 мм;

3) головка – до 29 мм; тело – до 20 мм; хвост – до 26 мм;

4) головка – до 35 мм; тело – до 20 мм; хвост – до 30 мм;

5) головка – до 25 мм; тело – до 18 мм; хвост – до 22 мм.

9. Наиболее информативным исследованием при проведении дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита является:

1) УЗИ брюшной полости;

2) КТ брюшной полости;

3) ЭРХПГ;

4) тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ;

5) ангиография.

10. При наличии наружного панкреатического свища:

1) кожа вокруг свища мацерирована;

2) может быть потеря массы тела;

3) до образования свища была операция; на органах брюшной полости;

4) всегда имеется и наружный желчный свищ;

5) кожа вокруг свища не изменена.

11. Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика псевдотуморозного хронического панкреатита и:

1) рака головки поджелудочной железы;

2) язвы желудка;

3) мочекаменной болезни;

4) желчнокаменной болезни;

5) кардиоспазма.

12. При хроническом билиарном панкреатите необходимо:

1) выполнить резекцию поджелудочной железы;

2) наложить панкреатикоеюноанастомоз;

3) выполнить гастропанкреатодуоденальную резекцию;

4) выполнить холецистэктомию и санировать желчные пути (при необходимости);

5) осуществлять динамическое наблюдение за больным.

13. При панкреатической гипертензии и расширении главного панкреатического протока более 5 мм следует:

1) выполнить резекцию поджелудочной железы;

2) наложить панкреатикоеюноанастомоз;

3) выполнить гастропанкреатодуоденальную резекцию;

4) удалить желчный пузырь и санировать желчные пути (при необходимо сти);

5) сделать стволовую ваготомию.

14. Операцией выбора при хроническом билиарном панкреатите, обусловленном стенозом большого дуоденального сосочка, является:

1) холецистэктомия;

2) холедохолитотомия;

3) эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

4) трансдуоденальная папиллосфинктеротомия;

5) холецистостомия.

15. Киста поджелудочной железы или парапанкреатическая киста является ложной, потому что она:

1) имеет размер менее 5 см;

2) часто сообщается с панкреатическим протоком;

3) не имеет эпителиальной выстилки;

4) имеет эпителиальную выстилку;

5) часто инфицируется.

16. В пользу сообщения парапанкреатической кисты с протоком поджелудочной железы свидетельствует:

а) расширение главного панкреатического протока более 4 мм;

6) сдавление желудка извне;

в) повышение уровня амилазы в содержимом кисты;

г) быстрое увеличение кисты после пункции;

д) сообщение кисты с главным панкреатическим протоком при цистографии.

17. При хроническом панкреатите с протоковой панкреатической гипертензией операцией выбора является:

1) операция типа Гартмана;

2) операция Микулича;

3) операция Пьюстау;

4) дистальная резекция желудка;

5) операция Фрея.

18. При нагноившейся ложной кисте поджелудочной железы следует:

1) выполнить резекцию поджелудочной железы вместе с кистой;

2) наложить цистодигестивный анастомоз;

3) дренировать кисту наружу;

4) выполнить энуклеацию кисты;

5) лечить больного консервативно.

19. Панкреатические свищи бывают:

1) полными (терминальными) и неполными (Т-образными);