Читать онлайн «Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие». Страница 39

Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии опухолевого процесса, макроскопической формы и гистологической структуры карциномы, локализации опухоли. Самые лучшие отдаленные результаты получены при хирургическом лечении локальных форм рака. Результаты лечения больных раком желудка отличаются в различных странах мира, что может объясняться особенностями разных хирургических школ и преимущественной преверженностью чисто хирургическому или комплексному методу лечения, а прежде всего, более ранней диагностикой рака желудка в этих странах. Пятилетняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 70–95 %, при II – 30–50 %, при III стадии 5-15 %.

Комбинированное лечение операбельного рака желудка увеличивает продолжительность безрецидивной жизни больных.

Саркома желудка

Среди всех опухолей желудка в 1–2% встречаются саркомы. Различают ангиосаркомы, богатые сосудами, плотные фибросаркомы, в основном состоящие из соединительной ткани, и лимфо-саркомы. При этом рост опухоли начинается из субмукозного, мышечного или субсерозного слоя и протекает экстрагастрально – в сторону большого сальника или брыжейки поперечной ободочной кишки. Саркомы желудка часто осложняются кровотечением.

Метастазы при саркоме бывают реже, чем при раке, вместе с тем, перфорация опухоли и последующее поступление желудочного содержимого в свободную брюшную полость происходит чаще.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Мало отличается от клиники рака желудка. Инструментальная дооперационная диагностика иногда возможна на основании формы и топографии новообразования: выявление ограниченного (чаще на основании данных рентгеноскопии желудка, УЗИ и КТ органов брюшной полости), значительных размеров, экстрагастрального типа опухоли большой кривизны желудка дают основание заподозрить саркому. Окончательная диагностика возможна только после гистологического исследования (следует иметь в виду, что слизистая оболочка желудка при саркоме нередко может быть интактной, результаты гистологического исследования ложноотрицательными).

Лечение

Доброкачественные опухоли желудка встречаются значительно реже злокачественных, вместе с тем об этих опухолях следует знать еще и потому, что возможна их малигнизация.

Классификация

К эпителиальным опухолям относятся аденомы, которые чаще называются полипами. Они бывают аденоматозными и гиперпластическими. В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторного процесса в слизистой оболочке желудка.

К неэпителиальным опухолям, встречающимся исключительно редко, относятся фибромы, липомы, миомы, невриномы, прогнобластомы и др.

В настоящее время полипы уже не являются редкостью. Доброкачественные образования неэпителиального ряда встречаются довольно редко, и распространение эндоскопического исследования желудка мало отразилось на частоте их обнаружения.

Полипы бывают плотные или мягкие, последние часто кровоточивы. Окраска полипов разнообразна – от бледных тонов до

темно-бордового цвета. Поверхность их часто бывает гладкой или бугристой, типа тутовой ягоды. Иногда полипы напоминают своим строением цветную капусту (ворсинчатые полипы) и представляют переплетающиеся папиллярные выросты различной толщины, длины и высоты. Полипы бывают одиночные и множественные.

О полипозе желудка говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать. Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже – в теле и еще реже – проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль может свисать на ножке в просвет желудка или быть расположенной на широком основании.

Аденоматозные полипы относят к предраковому заболеванию желудка, так как высока частота их малигнизации. Гиперпластические – представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипов больших размеров. Озлокачествление полипов тела и кардии желудка происходит чаще (50–65 %), чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе (25–35 %).

Из неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка более часто встречаются миомы и фибромиомы, значительно реже – ангиомы, липомы или прогнобластомы – субмукозные опухоли из ткани поджелудочной железы.

Внешний вид полипов весьма разнообразен. Обычно они выглядят как округлые опухоли различных размеров, как правило, от 0,5 до 5–7 см. Полипы могут иметь широкое основание, иногда же они бывают подвижными вследствие того, что вытягивают слизистую в виде ножки и имеют узкое основание. Если полип на ножке находится вблизи привратника, то вследствие чрезмерной подвижности он может «нырять» в двенадцатиперстную кишку и даже вызывать непроходимость ее. Чаще всего полипы располагаются в пилороантральной части желудка. Значительно реже они встречаются в проксимальном отделе желудка, т. е. в кардии или дне желудка.

Миомы возникают из циркулярных или продольных мышц стенки желудка и чаще локализуются в его дистальной части. Они растут очень медленно. Миомы могут расти кнаружи от стенки желудка и превращаться в громадные опухолевые узлы, причем иногда они весьма подвижны, но могут и срастаться с соседними органами. Эти опухоли нередко осложняются кровотечением, в том числе и тяжелым, они склонны к распаду и даже к прорыву в брюшную полость.

Чаще всего фиброма локализуется на задней стенке желудка. Фибромы бывают 2 видов: твердые и мягкие, губкообразные, эластической консистенции.

Столь же редко описываются в литературе невриномы, опухоли из нервной ткани. Эти опухоли делят на ганглионевромы, неврофибромы и невриномы (шванномы). Они обычно исходят из ауэрбаховского и мейснеровского сплетения. Невриномы, так же как и другие доброкачественные опухоли бывают малигнизированными и рецидивируют после иссечения, поэтому операцией выбора при невриномах является резекция желудка. При прорастании неврином через слизистую оболочку желудка может образоваться язва, при этом часто наблюдается кровотечение.

Прогнобластомы – своеобразные субмукозные опухоли желудка, состоящие из ткани поджелудочной железы. Некоторые авторы считают эти образования добавочной поджелудочной железой в стенке желудка. Встречаются прогнобластомы исключительно редко.

К числу особенно редких опухолей желудка неэпителиального ряда относятся липомы. Эти опухоли бывают различных размеров, начиная от горошины, кончая образованием весом в несколько килограммов. Так же как и миомы, различают наружные, субсерозные липомы и внутренние – субмукозные. Наличие нормальной кислотности обычно подтверждает субмукозный характер доброкачественной опухоли, ибо полипы, как правило, сопровождаются ахилией.

Фибромы, миомы и липомы отличаются медленным ростом, располагаются в толще стенки желудка, не прорастая слизистой оболочки. Однако при значительных размерах опухоли они вызывают сдавление интрамуральных сосудов и нервов, что приводит к распаду тканей и кровотечению (миомы).

Клиническая картина и данные объективного исследования

Клиническая картина доброкачественных опухолей желудка пестра и зависит от величины опухоли и ее расположения. Опухоли больших размеров вызывают чувство тяжести и переполнения после еды, отрыжку и рвоту, особенно при расположении опухоли в выходном отделе желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки, даже вызывая полный стеноз. Указанные симптомы в сочетании с кровотечением сходны с признаками рака. В отличие от злокачественных доброкачественные опухоли растут значительно медленнее, не вызывают кахексии, интоксикации, редко приводят к гипохромной анемии.

Лабораторная и инструментальная диагностика

В настоящее время основными диагностическими методами являются рентгенологическое исследование и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией. При рентгенологическом исследовании желудка (применяют контрастирование барием) выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ФГДС с биопсией берут несколько кусочков ткани, а при неясной картине, при аденоматозных полипах для исследования целесообразно удалить весь полип (выполнить эндоскопическую полипэктомию).