Читать онлайн «Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие». Страница 34

Карцинома желудка имеет склонность в большей степени распространяться вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока от желудка.

Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, надпочечниках, костях.

Для рака желудка характерными отдаленными метастазами считаются: метастаз Вирхова, или вирховская железа (в лимфатических узлах левой надключичной области), метастаз сестры Мэри Джозеф (ретроградные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени, в пупке), Шницлера (в пространство Дугласа, или параректальной клетчатке тазового дна), метастаз Крукенберга (в яичниках).

Следует сделать ремарку, что на сегодняшний день метастазы Крукенберга рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком поражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников. Учитывая такой механизм поражения, метастазы Крукенберга не рассматриваются как противопоказание к хирургическому лечению.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание)

Т – первичная опухоль.

ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis – карцинома in situ : интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия.

Т1 – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.

Т1а – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.

T1b – опухоль прорастает в под слизистую основу.

Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.

ТЗ – опухоль прорастает в подсерозную основу.

Т4 – опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры (1’23).

Т4а – опухоль прорастает в серозную оболочку.

Т4Ь – опухоль врастает в соседние структуры (1’2 3).

Примечания: (1) Соседними структурами для желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

(2) Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из этих органов, включая желудок.

(3) опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку, большой и малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как ТЗ.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в 1–2 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 3–6 регионарных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.

N3a – Метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.

N3b – Метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

МО – нет отдаленных метастазов.

Ml – есть отдаленные метастазы.

Примечание: отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.

Группировка по стадиям.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Симптомы рака желудка весьма разнообразны. Несмотря на отсутствие специфичных, имеются косвенные признаки, указывающие на возможность существования опухоли. Каждый из них должен сразу же насторожить врача. Ранний рак желудка клинических проявлений, к сожалению, не имеет. Все жалобы больных связаны с другими длительно существующими хроническими заболеваниями желудка. Симптомы рака желудка в начале заболевания характеризуются преимущественно теми функциональными нарушениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для предраковых заболеваний. Основными трудностями ранней диагностики рака желудка являются скрытое течение данного заболевания в доклинической стадии, а жалобы пациентов ничем не отличаются от таковых при доброкачественных поражениях желудка воспалительного или функционального характера. Причем латентное течение бывает весьма длительным, а симптомы появляются по мере роста опухоли.

В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принято различать 3 клинических типа заболевания: 1) рак, развившийся в здоровом желудке; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне хронического гастрита или полипоза желудка.

Клиническая классификация, предложенная С. А. Холдиным, указывает на частоту отдельных форм рака как в ранней, так и в более поздних фазах. Согласно этой классификации выделяют 4 типа рака желудка: 1) рак с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями); 2) рак с преобладанием общих нарушений (различной степени выраженности анемии, кахексии, слабости, утомляемости); 3) рак «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов; 4) рак бессимптомный (протекающий скрыто).

Эти наиболее удачные клинические классификации подчеркивают ряд моментов, которые следует помнить: 1) карцинома может возникнуть из нормальной слизистой, но также появляется и в результате длительно существующих желудочных заболеваний; 2) опухоли с преобладанием желудочных проявлений встречаются наиболее часто (50–80 %); 3) бессимптомные формы рака при достаточно больших опухолях встречаются чрезвычайно редко.

Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают немотивированные и нередко неопределенные диспептические жалобы, в других случаях ведущим симптомом может быть прогрессирующая анемия, нарастающая слабость и похудание. В ряде случаев заболевание проявляется желудочно-кишечным кровотечением. А. И. Савицкий писал об онкологической настороженности и синдроме «малых признаков». Если врач в поликлинике, впервые исследующий больного пожилого возраста, предъявляющего ряд желудочных жалоб, будет «онкологически насторожен», то он сумеет обратить внимание и придать значение самым незначительным проявлениям заболевания, как то: неопределенное чувство тяжести после еды (дискомфорт), отрыжка, иногда незначительные боли. Этого уже достаточно, чтобы направить пациента в онкологический кабинет. В синдром «малых признаков» А. И. Савицкого входят такие симптомы, как утомляемость, усталость, неадекватные выполняемой работе, понижение аппетита, чувство тяжести после еды, прогрессирующее похудание, незначительная анемия, апатия и ряд других. Каждый из этих симптомов непатогномоничен для рака желудка, он встречается и при других заболеваниях, например, при хроническом гастрите. Комбинация этих признаков позволяет заподозрить рак желудка, особенно если речь идет о пожилом больном, и направить его на эндоскопическое исследование с возможной биопсией, которое является решающим в постановке диагноза. Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром «малых признаков» больше характерен уже для довольно распространенных форм рака желудка.

Нарастание симптоматики происходит по мере роста опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. При распространении опухоли на зону кардии и пищевод присоединяются дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувство переполнения в эпигастрии, тошноту и рвоту съеденной накануне пищей есть все основания заподозрить рак нижней трети со стенозом выходного отдела желудка. При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства, вплоть до тетании. Раку желудка нередко могут сопутствовать боли в эпигастрии, в правом или левом подреберье. Иррадиация болей в спину или поясницу часто бывает связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу либо метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов.

Боль в животе – характерный симптом рака желудка, тем не менее он редко бывает начальным признаком заболевания. Часто только через несколько месяцев после появления желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка обычно отмечаются ноющие, тупые, разной интенсивности, чаще всего несильные, не связанные с приемом пищи, не имеющие периодичности и сезонности боли в эпигастральной области. Различие болевого синдрома зависит от: 1) размеров опухоли; 2) наличия или отсутствия ее изъязвления; 3) явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.