Читать онлайн «Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)». Страница 29

Чета глухонемых «дебилов» с расторможением влечений и фасадом возбудимой психопатии:

Набл.118. Мужчина 42 лет, русский, подсобный рабочий. В 6 лет «испуг», после которого перестал говорить, и речь с тех пор так и не восстановилась. Злоупотребляет алкоголем. Раздражителен, легко краснеет при волнении, возбуждается, бранится — обычно из-за обсчетов (его будто бы постоянно обманывают в магазинах, он внушаем, верит кассирам и не может быстро сосчитать деньги). Во время визита врача пьян, ругает дочь за то, что та «сидит на его шее», — речь нечленораздельная, мычащая (С).

Набл.119. Женщина 42 лет, жена предыдущего лица. Кончила 3 класса вспомогательной школы. Речь так и не развилась, может выговаривать лишь отдельные слова, понятные только домашним. Не работает. Шумливая, расторможенная, повышенно эмоциональная. Движения суетливые, верченая, с характерной избыточной жестикуляцией (С).

Мы позволим себе еще раз представить все изложенные выше случаи олигофрении в виде сводки с короткими резюме клинического анамнеза и статуса — как это делали старые авторы.

Набл.105. Мужчина 22 лет: умеренная имбецильность с намечающейся патологией влечений — пироманией и влечением к малолетним девочкам.

Набл.106. Мальчик 5 лет, тяжелый имбецил с постоянным психомоторным возбуждением, «двигательной бурей».

Набл.107. Мальчик 13 лет, его брат. Дебильность с шизофреноидной пассивностью, мутичностью, особого рода «утонченной» манерностью.

Набл.108. Мужчина 22 лет. Имбецил? Дебил? Опережающее развитие до года-двух, затем черты нарастающей пассивности, брадипсихии, развитие кататоно-паркинсоноподобного мышечного синдрома, несахарного диабета, позднее появление недержания мочи и кала.

Набл. 109. Женщина 42 лет. Вялотекущая параноидная пропфшизофрения, дебильность.

Набл. 17. Параноидно-парафренная пропфшизофрения, дебильность.

Набл. ПО. Женщина 51 года. Дебильность с тимопатией и навязчивостями. Параноид, вначале подобный психогенному, затем приобретающий большое сходство с эндогенным.

Набл.112. Мальчик 12 лет, сын последней, тяжелый имбецил с расторможением влечений, с картиной постоянного речедвигательного возбуждения.

Набл.113. Женщина 50 лет. Дебильность. Психогенный параноид (оккупации), конституциональная тимопатия.

Набл, 114. Женщина 48 лет. Дебильность, эпилептиформный синдром, периодические депрессии на фоне общей и церебральной сосудистой патологии.

Наблюдения 115–119 вкратце изложены выше, и мы не будем повторять их.

Выявлено, таким образом, 7 тяжелых и 8 — более легких случаев олигофрении, из которых все примечательны в других отношениях: как носители «иной» психической патологии. (Оба показателя частоты олигофрении, между прочим, выше обычно сообщаемых. И это можно отнести за счет малого объема выборки, но делается подозрительной системность отклонений показателей, когда ошибка всегда — в сторону завышения: как у недобросовестного продавца при взвешивании товара.) Оставив в стороне абсолютные данные, заметим, что из представленной сводки явствует, что «чистых» случаев олигофрении в выборке практически не было: почти все они были так или иначе отягощены «иной» психической патологией — точно так же и с не меньшей частотой, с какой сопровождает она, например случаи «шизофрении». Собственно малоумие, как относительно тяжелых, так и более мягких степеней, завышалось при наличии «сопутствующих» расстройств; при ее отсутствии или малой выраженности оно, напротив, имело больше шансов пройти незамеченным, и дело тут, видимо, не во взаимоотягощении и взаимовыявлении двух или более заболеваний, а в том, что они растут из общего корня, и полиморфизм болезни свидетельствует о его наследственной «полисистемности» и большей совокупной тяжести. Сходные частоты взаимоотягощения олигофрении с шизофренией, эпилепсией и т. д. дают и другие авторы. Кроме уже цитированных, назовем из последних работ исследование В. Ф. Шалимова. По-видимому, морелевское представление о малоумии как естественной, органичной части единого ряда психического вырождения больше соответствует реальности, чем его искусственная изоляция от остальной психической патологии.

При выделении собственно тимопатических состояний действует нечто подобное «остаточному принципу»: эту группу тоже образуют «методом исключения», но после выведения за ее пределы состояний, где причина болезни предполагается иной, а аффективные расстройства — «вторичными», симптоматическими. И в нашем материале после исключения иных наследственных больных с депрессиями и маниями осталась немалая доля лиц, у которых аффективные расстройства стояли как бы на первом плане, а личностные (даже предположительно стерто-процессуальные) — на втором, «фоновом». «Чистых», вовсе не осложненных психопатическим преморбидом эндогенных тимопатий в нашем материале не было, кажется, вовсе: в совокупности своей они составляли непрерывный континуум патологии, переходящий по мере ее «разведения» от случаев «больших психозов» к так называемой норме. Популяционные исследования позволяют взглянуть на проблему аффективных расстройств в целом, обозреть весь их спектр, независимо от «нозологической» принадлежности. Ниже, в таблице — выявленная нами аффективная патология представлена в распределении ее между основными диагностическими группами.

(Мы опережаем ход событий и приводим случаи, не только уже описанные, но и те, что будут изложены в следующих разделах, отсылая читателя к не изложенному еще материалу: такие смещения во времени неизбежны в любом представлении эпидемиологических данных. Заметим также, что мы отмечали здесь только отчетливые, клинически выраженные аффективные синдромы, не расширяя понятия до бесконечности: в конце концов любое психическое расстройство включает в себя эмоциональную компоненту и, как крайность, может рассматриваться как аффективное.)

Под периодическими депрессиями, в согласии с общей практикой, мы подразумевали циклически повторяющиеся депрессивные состояния с эндо-формными чертами и, очевидно, эндогенного происхождения; явные и стертые между ними разделялись достаточно условно, «на глаз», без четких временных или иных разграничений — такой подход с признанием условности разделения, кажется, не хуже (хотя и не лучше) искусственно нагромождаемых критериев «дифференциального» или «количественного» различения случаев. Циркулярный синдром предполагает наличие биполярных аффективных фаз, также повторяющихся аутохтонно, — здесь тоже имелось разделение материала на явные (МДП) и стертые (циклотимия) случаи. Случаи гипертимии с однократными или даже повторными реактивными депрессиями под такое определение не попадали, хотя были близки к циклотимным. Протрагированные депрессии и субдепрессии — это состояния, длящиеся годами, занимающие целые периоды в жизни больного (преимущественно — юношеский и инволюционный). Они тоже, по-видимому, эндогенны, но лишены периодичности, внешне неглубоки, лишены черт витальности: это дистимические «настроенческие», «мировоззренческие» субдепрессии известных возрастных кризов. В горизонтальных строках — типы аффективных расстройств, по вертикали — классы психической патологии. В скобках даны случаи, уже отнесенные (в этой же таблице) к тем или иным разделам патологии (например, психопатии, осложненной алкоголизмом, или эндогенных депрессий, выявляющихся при присоединении церебрального атеросклероза).

Таблица 6. Распределение выявленной аффективной патологии по нозологическим классам и типам

Для желающих свериться с историями болезней даем расшифровку данных:

Манифестная шизофрения, циркулярный синдром — набл.3,4,6.

Вялотекущая шизофрения: периодические депрессии — набл. 7,11, циркулярный синдром — набл. 13.

Латентная шизофрения: периодические депрессии — набл.46 и 34, протрагированные — 20, 23, 42, 44, 45, циклотимия — набл. 19, 24, 38.

«Осложненные шизоидии»: периодические депрессии — набл. 58, 61, протрагированные — набл. 41, 43, 47, 48, 49, 51, 62.

«Шизоэпилептоидия»: периодические депрессии — набл. 85, 87, протрагированные 86, 88.

Олигофрения: периодические депрессии — набл. И4, протрагированные — набл. 107, 108, 109.

«Сосудистая» группа: периодические депрессии — набл. (120, 125, 127), циклотимия — набл. (148), протрагированные депрессии — набл. 162 и (132, 134, 136, 173).

Алкоголизм: периодические депрессии — (набл.34), циклотимия — (набл.38), протрагированные — набл. 167, 169, 170, 171, 172 и (48 и 49).

Ревматизм, или психиатрический «параревматизм»: периодические депрессии— набл. 182, 186, протрагированные — набл. 183, 185, 187.

Психогении: протрагированные депрессии: набл. 189, 197, 198, 199, 200, 201.