Читать онлайн «Поликлиническая педиатрия: конспект лекций». Страница 22

Вторичные холецистохолангиты подлежат наблюдению постоянно, если не было хирургической коррекции. Лабораторно-инструментальные исследования (анализ крови, УЗИ желчного пузыря, дуоденальное зондирование) проводятся 1 раз в год.

Хронический гепатит у детей в большинстве случаев является следствием перенесенного вирусного гепатита или представляет собой первично-хронический безжелтушный вирусный гепатит. Он развивается при длительной персистенции вируса с образованием иммунных комплексов, повреждающих гепатоциты. Классификация хронических гепатитов (ХГ), принятая на Всемирном конгрессе гепатологов в 1994 г. в Лос-Анджелесе, представлена в следующем виде.

Форма ХГ:

1) хронический вирусный гепатит с указанием вызвавшего его вируса (В, д-, С, G, F) или отмечается, что вирус не идентифицирован;

2) аутоиммунный гепатит;

3) хронический токсический или лекарственно-индуцированный гепатит.

Активность ХГ:

I – минимальная (повышение нормального уровня активности АлТ до 3 раз);

II – умеренная (активность АлТ в сыворотке крови повышена до 10 раз);

III – выраженная (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный);неактивный гепатит.

Стадии ХГ:

I – слабовыраженный перипортальный фиброз;

II – умеренный фиброз с портопортальными септами;

III – выраженный фиброз с портоцентральными септами;

IV – нарушение дольковой структуры;

V – формирование цирроза печени.

Фазы развития вируса:

1) репликации;

2) интеграции.

Ранняя реабилитация предусматривает улучшение функций печени на госпитальном этапе лечения, когда имеются жалобы на слабость, недомогание, плаксивость, отмечаются отклонения функциональных проб печени, изменения биохимических показателей крови (диспротеинемия, билирубинемия, повышение активности ферментов).

Показаны этиологическое и патогенетическое лечение, основное внимание уделяется режиму (больничный) и диете (стол № 5), противовоспалительной и антитоксической терапии. Назначается этиотропное лечение (рибавирин, ацикловир), штерфероны; преднизолон 1–2 мг/кг в сутки; эуфиллин 2,4 %-ный раствор – 2–4 мг/кг в сутки; трентал 1,5–2 мг/кг в сутки; тималин 0,2 мг/кг; цитохром С 0,25 %-ный раствор внутримышечно; адсорбент – хо-лестирамин 5—10 г в сутки до еды.

Для улучшения кровообращения в печени рекомендуется использование магнитных полей на область печени. Однако и эта процедура проводится осторожно, в стадии уменьшения воспалительно-некротических процессов. Постепенно увеличивается двигательный режим, используется ЛФК.

Поздняя реабилитация детей, больных гепатитом, проводится методами санаторной реабилитации в поликлинике или санатории. Этому этапу соответствует стадия затухания активности процесса, которая характеризуется отсутствием жалоб, но имеются увеличение размеров печени без увеличения селезенки, небольшие отклонения функциональных проб печени.

При этом используются все факторы санаторного лечения, в том числе минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, хлор и магний.

Воду пьют в горячем виде (42–44 °C) из расчета 4–5 мл/кг 3 раза в день. При необходимости проводится лечение преднизоло-ном, интерфероном.

Используются билигнин 5—10 г до еды, желчные кислоты, ме-тионин, актовегин (солкосерил) 5—10 мл/кг в сутки, липоевая кислота, анаболические стероиды.

Восстановительное лечение в поликлинике осуществляется участковым врачом, проводится иммуномодулирующая терапия (закаливание). Назначаются витамины в возрастных дозировках, цитохром С, желчегонные средства в течение 1 недели каждый месяц.

Исключаются физические и психические нагрузки. Занятия физкультурой проводятся по щадящей программе, режим общий.

Дальнейшее динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в квартал, затем 2 раза в год (плановая госпитализация и противо-рецидивная реабилитация).

Исследуют общий и биохимический анализы крови, определяют серологические маркеры всех вирусов гепатита, проводят УЗИ печени 2 раза в год, биопсию печени по показаниям, функциональные пробы печени (трансаминаза, билирубин, РПГА с тканевым диагностикумом). С учета больные снимаются через 5 лет после выздоровления.

Существуют следующие сроки инвалидности:

1) на срок от 6 месяцев до 2 лет – при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) на срок от 2 до 5 лет – при заболеваниях, патологических состояниях, пороках развития желудочно-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей, циррозах печени, хроническом гепатите, непрерывно рецидивирующем язвенном процессе, терминальном илеите. Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения или функций печени;

3) на срок 5 лет – при заболеваниях, повреждениях, пороках развития пищевода, желудочно-кишечного тракта (после тотальной резекции желудка или 2 /3 тонкой кишки, хронической кишечной спаечной непроходимости с множественными свищами, непроходимости пищевода с гастростомой и без нее, искусственным пищеводом, целиакией). Клиническая характеристика: стойкие резко выраженные нарушения функций пищеварения, стойкие выраженные недержания кала, каловые свищи, не поддающиеся хирургической коррекции или не подлежащие по срокам хирургическому лечению;

4) на срок до достижения 16-летнего возраста – при циррозе печени, хроническом гепатите с выраженной активностью, стойким необратимым нарушением функций печени при врожденных, наследственных, приобретенных заболеваниях.

Гипотрофия – белково-калорийная недостаточность, характеризующаяся потерей массы тела, расстройством роста и развития ребенка.

Гипотрофия может быть врожденной (вызвана задержкой внутриутробного развития) и приобретенной.

Гипотрофия является основным диагнозом, если она развивается вследствие нарушения вскармливания, неправильного ухода, перенесенных заболеваний. При наличии же основного заболевания (уродства, наследственных и приобретенных болезней) гипотрофия рассматривается как синдром.

По клиническим проявлениям гипотрофия делится на кахек-тическую и отечную, по тяжести – на I, II, III степени, отдельно выделяется гипостатура. Гипостатура может рассматриваться как проявление гипотрофии II–III степеней, но с сохраняющейся подкожно-жировой клетчаткой в небольшом количестве, при равномерном отставании ребенка в длине и массе тела.

Степень гипотрофии определяется не только по дефициту длины и массы тела, но и по клиническим проявлениям, таким как бледность, сухость и дистрофические изменения кожи, отсутствие или отек подкожно-жировой клетчатки, явления ацидоза, признаки нарушения обмена веществ, функциональные расстройства внутренних органов и ЦНС, снижение сопротивляемости к любому воздействию внешней среды, проявление полигиповитаминоза.

Ранняя реабилитация проводится параллельно с лечением и обеспечивает восстановление критериев жизнедеятельности ребенка в соответствии с возрастом. ФК соответствует степени гипотрофии, РП оценивается по общему состоянию ребенка. Реабилитация предусматривает организацию рационального режима дня, правильного ухода, проведение занятий и игр, вызывающих положительные эмоции. При устранении причины гипотрофии и проведении диетотерапии необходимо восстановить секрецию и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, что достигается режимом питания, применением желчегонных препаратов и на короткий срок – заместительной терапией пищеварительными соками и ферментами, а также БАД с лизоцимом и бифи-добактерином.

С целью улучшения обменных процессов назначаются чередование лечебных и гигиенических ванн, ультрафиолетовое облучение. Стимулирующая терапия осуществляется введением у-глобулина, апилака, дибазола, метацина, 20 %-ного раствора карнитина хлорида (по 1 капле на 1 кг массы тела 2 раза в день). Более старшим детям показаны женьшень, алоэ. Для улучшения функциональной деятельности нервной системы используются элениум, глютаминовая кислота, нейролептики.

Поздняя реабилитация осуществляется в поликлинике и домашней обстановке при условии достаточного тепла, правильном гигиеническом режиме, пребывании на свежем воздухе. Большое значение имеет общий массаж. Он повышает эмоциональный тонус и активность ребенка, при этом улучшаются аппетит и общее состояние. Ослабленным детям проводится поглаживающий массаж, очень нежно и легко в течение 2–3 мин 2–3 раза в день. В дальнейшем длительность процедуры увеличивается. Одновременно с поглаживаниями проводятся растирание, разминание.

Восстановительное лечение включает сочетание массажа и гимнастики, начиная с простых упражнений, затем гимнастика занимает доминирующее место, дополняясь массажем. Эти процедуры назначаются через 1,5–2 ч после еды. Продолжается ультрафиолетовое облучение. Постепенно вводятся закаливающие процедуры: обтирание, обливание водой, не утомляющие ребенка подвижные игры.