Читать онлайн «Новые алгоритмы Многомерной медицины». Страница 41

Дата Подпись

Анкета

1. Фамилия ___________________________________________

2. Имя ______________________________________________

3. Отчество ___________________________________________

4. Число, месяц и год рождения _________________________

5. Место рождения: ____________________________________

6. Образование (учебное заведение, специальность и год окончания)

_____________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Семейное положение________________________________________________

8. Сфера деятельности, должность (в настоящее время):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Религиозные взгляды (вероисповедание): ______________________________

10. Перенесенные в прошлом (наиболее серьезные) заболевания (когда, какие):

______________________________________________________________________

11. Состояние здоровья в настоящий момент: ______________________________

12. Принимали ли участие в семинарах, проводимых Л.Г. Пучко и Г.А. Непокойчицким (сколько и когда) _________________________________________________

13. Вы работаете с вибрационными рядами по методике Л.Г. Пучко? (да, нет) ____

14. Опишите наиболее значимые результаты, полученные Вами в области Многомерной медицины:_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________

15. Имеются ли результаты, подтвержденные документально? (какие, когда):

___________________________________________________________________________

16. Откуда Вы узнали о МКММ им. Л.Г. Пучко? ____________________________

17. Для чего Вы хотите вступить в МКММ им. Л.Г. Пучко?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

18. Ваш почтовый адрес: _______________________________________________

____________________________________________________________________

19. Контактные телефоны: _____________________________________________

20. Электронная почта (e-mail): _________________________________________

21. Дата заполнения: