Читать онлайн «Оториноларингология: Руководство. Том 2». Страница 46

Укусы жалящих насекомых, в особенности пчел и ос, в области лица, а иногда и слизистой оболочки полости рта и глотки, нередко вызывают выраженные отеки гортаноглотки и гортани.

Ряд заболеваний почек, сердца и токсикоз беременных, сопровождающийся анасаркой, может приводить к отекам гортани.

Лечение заключается в исключении контакта организма с агентами, вызывающими токсические и аллергические отеки гортани, и в назначении антигистаминных, противоотечных и седативных средств.

Повреждения гортани относятся к жизненно опасным травмам, которые, если не приводят к летальному исходу, часто обрекают пострадавшего на постоянное ношение канюли, инвалидность и значительное ухудшение качества жизни. Повреждения гортани, особенно если речь идет о проникающих ранениях, усугубляются соседством крупных кровеносных сосудов, нарушение целости которых в большинстве случаев приводит к быстрой гибели пострадавшего. Наличие по соседству крупных нервных стволов также является фактором, резко утяжеляющим клиническое течение повреждений гортани, поскольку их травмирование приводит к тяжелому шоку с выраженным нарушением функций жизненно важных нервных центров.

Сочетанные повреждения гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода обусловливают возникновение нарушения питания естественным путем, что требует ряда непростых мероприятий по обеспечению этой жизненно необходимой функции. Таким образом, повреждения гортани могут повлечь за собой либо несовместимые с жизнью изменения в организме (асфиксия, кровотечение, шок), либо состояния, требующие немедленного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям, что не всегда и не везде удается осуществить. В тех случаях, когда удается спасти пострадавшего, возникают другие проблемы, а именно обеспечение полноценного дыхания, приемлемого способа питания, предотвращения инфекции и посттравматических стенозов гортани, а в последующем – и ряда долгих реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление естественных функций травмированных органов (гортани, пищевода, нервных стволов).

Повреждения гортани делятся на наружные и внутренние. К наружным относятся тупая травма и ранения, к внутренним – термические и химические ожоги, внутренние ранения гортани колющими и режущими инородными телами и собственно инородные тела, вызывающие, помимо обструкции, пролежни, некроз, вторичное инфицирование. К внутренним повреждениям относятся также и последствия длительной интубации (интубационные гранулемы, кисты, пролежни) и ятрогенные повреждения (вынужденные или возникшие случайно во время эндоларингеального хирургического вмешательства).

Этиология. Гортань, благодаря своему топографо-анатомическому положению, может быть признана органом, достаточно хорошо защищенным от внешнего механического воздействия. Сверху и спереди ее защищают нижняя челюсть и щитовидная железа, снизу и спереди – рукоятка грудины, с боков – сильные грудиноключично-сосцевидные мышцы, а сзади – тела шейных позвонков. Кроме того, гортань – подвижный орган, который при механическом воздействии на него (удар, давление) легко амортизирует, смещается как en mass, так и частями, благодаря суставному аппарату. Однако при чрезмерной силе механического воздействия (тупая травма) или при колюще-режущих и огнестрельных ранениях степень повреждения гортани может варьировать от легкой до тяжелой и даже не совместимой с жизнью.

Наиболее частыми причинами наружной травмы гортани являются: а) удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо или руль мотоцикла, велосипеда, перила лестницы, спинка стула, край стола, натянутый кабель или проволока и др.); б) прямые удары по гортани (ладонью, кулаком, ногой, копытом лошади, спортивным снарядом, брошенным или оторвавшимся при вращении агрегата предметом и др.); в) суицидальные попытки посредством повешения; г) ножевые колюще-режущие, пулевые и осколочные ранения гортани.

Наружные травмы гортани могут быть классифицированы по критериям, имеющим определенное практическое значение как для соответствующего морфолого-анатомического диагноза, так и для определения степени тяжести поражения и принятия адекватного решения по оказанию помощи пострадавшему.

I. Ситуационные критерии

1. Бытовые:

а) в результате несчастного случая;

б) с целью убийства;

в) с целью самоубийства.

2. Производственные:

а) в результате несчастного случая;

б) в результате несоблюдения техники безопасности.

3. Травмы военного времени.

II. По степени тяжести

1. Легкие (непроникающие) – травматические повреждения в виде ушибов или касательных ранений без нарушения целости стенок гортани и ее анатомического строения, не вызывающие немедленных нарушений ее функций.

2. Средней тяжести (проникающие) – травматические повреждения в виде переломов хрящей гортани или проникающие ранения тангенциального характера без существенных разрушений и отрывов отдельных анатомических образований гортани с немедленным нетяжелым нарушением ее функций, не требующим экстренной помощи по жизненным показаниям.

3. Тяжелые и крайне тяжелые – обширные переломы и размозжения хрящей гортани, резано-рубленые или огнестрельные ранения, полностью блокирующие ее дыхательную и фонаторную функции, не сочетающиеся (тяжелые) и сочетающиеся (крайне тяжелые и несовместимые с жизнью) с ранением магистральных артериальных сосудов шеи.

III. По анатомическим и топографо-анатомическим критериям

1. Изолированные повреждения гортани.

А. При тупой травме:

а) разрыв слизистой оболочки, внутреннее подслизистое кровоизлияние без повреждения хрящей и вывихов суставов;

б) перелом одного или нескольких хрящей гортани без их дислокации и нарушения целости суставов;

в) переломы и отрывы (разъединение) одного или нескольких хрящей гортани с разрывами суставных сумок и вывихов суставов.

Б. При огнестрельных ранениях:

а) касательное ранение одного или нескольких хрящей гортани при отсутствии проникновения в ее полость или наличия проникновения в один из ее анатомических отделов (преддверие, голосовая щель, подскладочное пространство) без существенного нарушения дыхательной функции;

б) проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований;

в) проникающее слепое или сквозное ранение гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций с наличием повреждений окружающих анатомических образований (пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника и др.).

Патогенез и патологическая анатомия. При тупых наружных травмах гортани могут возникать ушибы, контузии, разрывы мягких тканей, переломы и различной тяжести раздробления хрящей гортани, вывихи суставов, а также сочетанные повреждения окружающих гортань анатомических образований. Ушибы вызывают шоковое состояние, в то время как контузии, переломы, вывихи, раздробления нарушают морфологическую и анатомическую структуру и целостность гортани, обусловливая возникновение кровотечений и повреждение ее нервного аппарата. Вывихи суставов и разрывы их сумок, кровоизлияния нарушают подвижность надгортанника, черпаловидных хрящей, в результате чего страдают запирательная, дыхательная и голосовая функции, а наличие кровотечения приводит к аспирации крови и, в зависимости от его интенсивности, к осложнениям – от аспирационной пневмонии до асфиксии.

В ближайшее время после травмы возникает интерстициальный отек гортани, особенно выраженный в области черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей. Как правило, вывихи суставов гортани сочетаются с переломами ее хрящей, а в изолированном виде встречаются крайне редко. У детей и лиц молодого возраста, когда еще не начался процесс кальцификации хрящей и благодаря их эластичности и подвижности гортани относительно позвоночника, эти повреждения наступают реже, чем у лиц старше 40–50 лет.

Чаще всего перелому подвергается щитовидный хрящ, при этом разрушение проходит по срединной линии, соединяющей боковые пластинки; также часто возникают переломы и рогов щитовидного хряща. При повешении чаще всего возникают переломы верхних рогов и подъязычной кости. Перелом перстневидного хряща происходит в области его дуги или ближе к пластинке перед перстнечерпаловидным суставом, как правило сочетаясь вместе с переломом нижних рогов щитовидного хряща и разрывом верхней и нижней перстнероговых связок. Одновременно с этими повреждениями возникают и вывихи черпаловидных хрящей в перстнечерпаловидных суставах.