Читать онлайн «Оториноларингология: Руководство. Том 2». Страница 43

Диагноз затруднителен при изолированном актиномикозе гортани. В начальной стадии заболевание можно принять за доброкачественную опухоль, в прогредиентной стадии – за сифилис, туберкулез, рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов исследования отделяемого из воспалительного очага, где обнаруживают друзы актиномицетов. Кроме того, проводят диагностическую кожно-аллергическую пробу с актинолизатом и ряд других исследований.

Прогноз при поражении гортани серьезный как в отношении инвалидизации больного, обреченного на постоянное канюленосительство при обширных разрушениях гортани, так и в отношении жизни при возникновении острого стеноза и асфиксии. При своевременном лечении заболевание излечимо.

Лечение комплексное. Оно включает методы повышения специфического иммунитета, общеукрепляющую и стимулирующую терапию, назначение антибактериальных, антисептических и десенсибилизирующих препаратов, физиотерапевтические методы, рентгенотерапию. Гнойники широко вскрывают, некротизированные ткани и хрящевые секвестры удаляют.

Споротрихоз (sporotrichosis seu morbus C. – L. de Beurmann) – относительно редкое заболевание человека, поражающее главным образом кожу и подкожную клетчатку, в редких случаях распространяющееся на слизистую оболочку ВДП, в частности носа, глотки и гортани. Споротрихоз может также поражать ногти, глаза, мышцы, сухожилия, суставы, кости и внутренние органы.

Этиология. Заболевание вызывается нитевидным спороносным грибом семейства Sporotrichum. Возбудитель имеет много разновидностей, в том числе «русский белый стрептотрихон», описанный русским дерматологом А. А. Вевиоровским (1913). Споротрихон вегетирует на травах, кустарниках и деревьях. Его можно обнаружить на хлебных злаках, в мучной и уличной пыли, на пищевых продуктах и животных. Заражение происходит при попадании гриба на поврежденную кожу или слизистую оболочку, либо он проникает в организм с пищей, водой и вдыхаемой пылью. В первом случае возникает локализованная форма споротрихоза трахеи, во втором – диссеминированная форма заболевания.

Патологическая анатомия и патогенез. При внедрении возбудителя в поврежденный участок кожи или слизистой оболочки на месте внедрения образуется первичное поражение (споротрихозный шанкр), ведущее затем к лимфангоитам и новым очагам. При попадании в пищеварительный тракт и дыхательные пути гриб, распространяясь гематогенным путем, вызывает различные формы генерализованного гуммозного споротрихоза трахеи. Поверхностный кожный споротрихоз может напоминать стригущий лишай, экзему, импетиго и некоторые другие болезни кожи (см. цветную вклейку, рис. 21, 1). Типичный очаг споротрихоза трахеи состоит из трех зон: центрального микроабсцесса; средней зоны, характеризующейся преобладанием среди многочисленных гигантских и плазматических клеток ацидофильных эпителиоидных клеток; наружной фибропластической зоны, пронизанной лимфоцитарно-плазматическим инфильтратом. На мягком небе, надгортаннике, черпалонадгортанных и преддверных складках проявляется в виде инфильтратов, содержащих те же элементы, что инфильтрат кожи.

Симптомы и клиническое течение споротрихоза гортани мало отличаются от других грибковых заболеваний гортани, за исключением актиномикоза. При споротрихозе гортани больные предъявляют жалобы на жжение в глотке и гортани, ощущение инородного тела, дисфагию, иногда затруднение дыхания. При неблагоприятных условиях (влажный жаркий климат, реинфекция, ослабление сопротивляемости организма и др.) заболевание может прогрессировать, распространяясь по протяжению в трахею и бронхи, гематогенным путем – повсеместно. Течение споротрихоза хроническое, требующее длительного и систематического лечения.

Диагноз изолированного споротрихоза гортани весьма затруднителен и с достоверностью может быть поставлен только при гистологическом исследовании биоптата, взятого из спиротрихозного инфильтрата. Диагностике способствуют его кожные проявления, которые отличаются от инфекционных гранулем (туберкулеза, сифилиса), а также другого микоза – бластомикоза Гилкриста (см. далее) и хронической пиодермии тем, что при споротрихозе трахеи наблюдается множественность очагов, частая локализация на верхних конечностях, наличие лимфангоитов, отсутствие в большинстве случаев тенденции к самопроизвольному изъязвлению, вскрытие каждого узла несколькими маленькими фистулезными отверстиями, отсутствие в содержимом абсцессов стержня и творожистых масс, темно-фиолетовый цвет высыпаний. По заживлении язв остаются мелкие неправильной формы рубцы с зубчатыми и пигментированными краями. Бактериоскопическое исследование малоэффективно, так как в гное редко удается обнаружить элементы гриба. Для подтверждения диагноза выделяют культуру гриба, проводят аллергические кожные и подкожные реакции с фильтратом культуры гриба, а также реакцию агглютинации спор с кровяной сывороткой больного.

Прогноз. При ранней диагностике и лечении прогноз благоприятен даже при диссеминированной форме; он значительно хуже, если в процесс вовлечены слизистые оболочки, внутренние органы или кости.

Лечение. Назначают повторные курсы противогрибковых средств (итраконазол, ирунин, флуконазол, флюмикон, фунголон), сочетая их с сульфадимезином, 50 % раствором йодида калия в каплях. Кожные очаги обрабатывают фукорцином (жидкость Кастеллани, раствор Люголя и 5 % раствор нитрата серебра). Удаление пораженных лимфоузлов или их вскрытие противопоказано. При споротрихозе гортани применяют местное симптоматическое лечение, направленное на снижение неприятных субъективных ощущений. Излечение зависит от эффективности общего лечения.

Профилактика заключается в тщательной и своевременной обработке поврежденной кожи, а также в использовании респираторов, способных задерживать пылевые частицы, содержащие споры грибка, особенно при занятии сельскохозяйственным трудом.

Бластомикозы (blastomycoses) – это группа хронических неконтагиозных заболеваний, относящихся к глубоким микозам, поражающих кожу, кости, слизистые оболочки и внутренние органы. Заболевание получило название синдрома Гилкриста по имени американского дерматолога T. C. Gilchrist (1862–1927), впервые описавшего его; эта форма заболевания, характеризующаяся поражением легких и кожи, получила название «североамериканский бластомикоз».

Этиология. Заболевание вызывается дрожжевыми и дрожжеподобными грибами, в частности болезнь Гилкриста – Blastomyces dermatidis или Monilia saccharomyces criptococcus.

Резервуаром возбудителей является почва. Заражение обычно происходит при вдыхании спор грибка с пылью. Преимущественно болеют лица, работающие в сельском хозяйстве.

Патологическая анатомия. Болезнь начинается с появления мелких круглых красных папул преимущественно на открытых частях тела: лице, кистях, предплечьях. Часть папул вскоре превращается в пустулы, вскрывающиеся с выделением гнойно-кровянистой жидкости и последующим образованием корочек. В результате медленного периферического роста и слияния элементов высыпания образуются более или менее крупные инфильтрированные, малоболезненные язвы с фестончатыми, приподнятыми, круто обрывающимися по направлению к центру краями. В центре очага происходит заживление с образованием рубца, ближе к периферии развиваются сосочковые и бородавчатые разращения, покрытые серозно-гнойным отделяемым. Кожа вокруг очага нередко темно-фиолетовая; в этой зоне можно видеть милиарные пустулы (см. цветную вклейку, рис. 21, 2).

Симптомы и клиническое течение. В изолированном виде бластомикоз гортани встречается исключительно редко, чаще он протекает совместно с бласто-микозом легких или кожи. Последнее сочетание значительно облегчает диагностику, весьма затруднительную при изолированной форме. Значительно реже бластомикоз гортани сочетается с аналогичным поражением слизистой оболочки носоглотки.

При заболевании гортани больные предъявляют те же жалобы, что и при споротрихозе гортани, однако эти жалобы редко принимают во внимание в связи с общим тяжелым состоянием при одновременно протекающем бластомикозе легких. При ларингоскопии в начале заболевания определяется темно-красная припухлость в области надгортанника, черпалонадгортанных складок и на других участках слизистой оболочки гортани. Вскоре на этой припухлости появляются мелкие желтоватые узелки, трансформирующиеся в пустулы, содержащие гнойно-кровянистую жидкость. Пустулы рубцуются, а на их месте при хроническом течении болезни появляются новые.

Диагностика заболевания проводится так же, как и при споротрихозе.