Читать онлайн «Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов». Страница 171

Клиника

Степень выраженности и проявления симптомов заболевания зависят от размеров увеличенной селезенки, давности патологического процесса и др. Заболевание может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации – болезненность и увеличение селезенки.

Лечение

Делается переливание тромбоцитарной или лейкоцитарной массы. Глюкокортикоиды (преднизолон 20–40 мг/сутки в течение 3–6 месяцев). Спленэктомия.

ЗАТРУДНЕННЫЕ РОДЫ ВСЛЕДСТВИЕ АНОМАЛИЙ ТАЗА У МАТЕРИ. К аномалиям таза в акушерстве относятся: анатомически и клинически узкий таз, поперечносуженный таз, плоский (простой плоский, плоскорахитический таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза), общеравномерносуженный таз, кососмещенный и кососуженный таз, деформированный таз (переломами, опухолями, экзостозами).

Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

Анатомически узкий таз встречается в 1–7 % случаев. Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены – рост скелета и таза в длину. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследований. Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, занятия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери). Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.

При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую – у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращает на себя внимание необычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании данных рентгено– или ультразвуковой пельвиметрии.

Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина уплощается. Поперечные размеры остаются неизменными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены. Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом, который располагается в поперечном размере входа в малый таз. Из-за уменьшения прямого размера входа формируется выраженное асинклитическое вставление.

Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, куриная грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три составляющие биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) такие же, как и при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, так же быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят как обычно.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. При общеравномерносуженном тазе наблюдаются свои особенности биомеханизма родов. Вставление головки плода происходит сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз с некоторой задержкой, наблюдается усиленное сгибание головки, малый родничок устанавливается по проводной оси таза. Все последующие этапы биомеханизма родов не отличаются от таковых при затылочном вставлении головки плода, но проходят в более замедленном темпе.

У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В 1-м периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к их несвоевременному излитию. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины, мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода. Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции.

Во 2-м периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к разрыву матки. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 недели до родов. Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения. В остальных случаях роды предоставляются естественному течению.

Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании. Для решения вопроса об оперативном родоразрешении необязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка – благополучным. Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена – уровень: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может, поэтому в его интересах показано кесарево сечение.