Читать онлайн «Болезни суставов». Страница 51

Во время приступа пища должна быть преимущественно жидкая (молоко, кисломолочные продукты, овощные и фруктовые соки, овощные супы и жидкие каши). В период стихания обострения включают 1–2 раза в неделю по 100–150 г вареного мяса, яйца.

После прекращения острого приступа подагры следует решить вопрос о необходимости активной терапии по снижению мочевой кислоты в крови, так как, начав это лечение, целесообразно продолжать его неопределенно долго. Показаниями к проведению активной терапии, по данным Д. Т. Скотт (1990), являются следующие факторы:

· подагра с хроническим поражением суставов или тофусами;

· частые атаки острого подагрического артрита;

· признаки поражения почек;

· подагра с выраженной гиперурикемией, более 0,48 ммоль/л.

Нормализацию пуринового обмена проводят с помощью урикодепрессивных препаратов, ингибирующих ксантиноксидазу с уменьшением синтеза мочевой кислоты. Наиболее эффективен аллопуринол. Не рекомендуют начинать лечение аллопуринолом в период острого артрита. Однако, если больной уже принимает аллопуринол, лечение следует продолжать без перерыва (Скотт Д. Т., 1990). Аллопуринол легко устраняет гиперурикемию, связанную с приемом мочегонных препаратов. Он лечит мочекислый уролитиаз, а также предупреждает острую мочекислую нефропатию, возникающую при применении цитостатиков в лечении лейкозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, когда происходит разрушение нуклепротеидов с выведением большого количества мочевой кислоты. Именно ее преципитация вызывает обструктивную анурию (Скотт Д. Т., 1990). В пожилом возрасте используют дозу препарата 0,2–0,4 г/сут, с уменьшением каждую неделю на 0,1 г/сут, принимая поддерживающую дозу многие годы с перерывами в 2–4 нед. при нормализации мочевой кислоты в крови. Изредка при приеме аллопуринола могут возникать как осложнения кожные высыпания. Вместо аллопуринола можно назначать гепатокаталазу по 10–25 ЕД внутримышечно 2–3 раза в неделю и оротовую кислоту по 2–5 мг/сут, ежемесячными циклами с перерывом в 1–2 нед.

Прием аллопуринола должен быть длительным, так как после его отмены могут возобновляться подагрические приступы. В случаях легкого течения заболевания или после 1–2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительными и нестойкими показателями выделения мочевой кислоты, можно воздержаться от длительного медикаментозного лечения.

Снижают урикемию урикозурические препараты (урикоэлиминаторы), блокируя канальцевую реабсорбцию и увеличивая клубочковую фильтрацию. Одновременно урикозурическим и урикодепрессивным действием обладает алламарон.

Метаболический тип подагры с высокой, 0,8–0,9 ммоль/л, гиперурикемией сопровождается высокой, более 3,6 ммоль/сут, урикурией. При этом вероятен высокий риск преципитации. Метаболический тип подагры, таким образом, является противопоказанием к применению урикозурических средств. Их нецелесообразно использовать при мочекаменной болезни.

При почечном типе гиперурикемия незначительна, выделение мочевой кислоты с мочой недостаточно, урикурия ниже нормы, менее 1,8 ммоль/сут. Преципитация (отложение уратов) — реже. Урикозурические препараты показаны. Прием урикозурических средств необходимо сочетать с обильным употреблением щелочной воды (содовой, боржоми). Для ощелачивания мочи А. Н. Вапра [и др.] (1991) предлагают использование блемарина по 3–6 г 2–3 раза в день. Наиболее длительным урикозурическим эффектом, на протяжении 24 ч, обладает пробенецид (бенемид), аналог фенилбутазона. В пожилом возрасте его применяют по 0,5 г 2 раза в день. Антуран (сульфинпиразон) оказывает эффект на протяжении 8 ч. Его назначают по 100 мг 3 раза в день. Пробенецид и антуран противопоказаны при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, гастрите, язве желудка, гепатите, лейкопении. Меньше дает осложнений, но и обладает более слабым урикозурическим свойством этамид, применяемый в пожилом возрасте по 0,7 г 2–3 раза в день, циклами по 7 — 10 дней. Обычно проводят два цикла с недельным перерывом 3–4 раза в год (Астапенко М. Г., 1989).

Систематический прием урикодепрессивных и урикозурических средств способствует снижению гиперурикемии, прекращению приступов, исчезновению тофусов и даже рассасыванию кристаллов в кости, ликвидации костной деструкции. Но вследствие мобилизации уратов из депо в первые месяцы лечения приступы могут даже участиться. Для профилактики этого целесообразны непрерывная терапия, обильный прием жидкости.

Выбор схемы лечения зависит как от индивидуальных свойств организма, так и от характера течения процесса. При легком течении и небольшой гиперурикемии, менее 0,47 ммоль/л, достаточно диеты, периодического приема оротовой кислоты и этамида. При среднетяжелом и тяжелом течении с более высокими цифрами гиперурикемии необходима непрерывная комплексная терапия при учете осложнений, сопутствующих заболеваний. После курсового лечения в течение года возможны перерыв на 2 мес. или смена препарата.

При частых длительных приступах подагры, ее тяжелом течении можно применить уриколитическое средство — уратоксидазу, которая разлагает мочевую кислоту до алантоина и двуокиси углерода, не влияя на синтез мочевой кислоты и ее экскрецию. Концентрация мочевой кислоты снижается уже через 3 ч, а к концу суток — почти вдвое. Уратоксидазу назначают внутримышечно по 200 ЕД ежедневно курсом в 10–12 дней.

В случаях непереносимости антиподагрических медикаментов и угрозы развития подагрической нефропатии назначают экстракорпоральный плазмообмен, плазмофорез, гемосорбцию.

Всем больным подагрой необходимы ортомолекулярные комплексы: витамины С, Е, В12, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, кверцетин и другие биофлавоноиды, включая олигомерные проантоцианидины (OPC), минералы (селен), аминокислоты (аланин, аспартат, глутамин, глицин, цистеин), полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, пробиотики/пребиотики, клетчатку, ферменты, отдельные биологически активные вещества, лекарственные растения (электронный ресурс — www.ortho.ru).

Для обезболивания, улучшения трофики тканей, рассасывания уратов используют физиотерапевтические методы. В острой фазе назначают УФО в субэритемных дозах, как всегда в пожилом возрасте, — более короткими сеансами, с небольшой зоной облучения и длительными интервалами между сеансами. Эти же требования следует выполнять и при других процедурах. Используют фонофорез с кальцием, димедролом, ионофорез с литием.

В период острого приступа целесообразно использовать методы рефлексотерапии, точечного массажа, транскраниальную стимуляцию опиоидных структур.

В межприступный период назначают диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Наиболее избирательно действуют на подагру родоновые ванны, так как они, влияя на обмен пуринов, тем самым способствуют выведению солей мочевой кислоты. Родоновые ванны есть на курортах Пятигорск, Ессентуки, Цхалтубо. На курс обычно рекомендуют 12–14 ванн через день. Санаторно-курортное лечение можно проводить на курортах с сероводородными ваннами (Горячий Ключ, Пятигорск, Минеральные Воды, Сочи — Мацеста, Хоста).

Грязевые аппликации рекомендуют проводить в Анапе, Пятигорске, Саках, Светлогорске, Старой Руссе. Целесообразно использовать минеральные источники в Ессентуках, Горячем Ключе, Железноводске, Нальчике, Старой Руссе, Трускавце, Феодосии на протяжении 3–7 лет. Хлоридно-натриевые ванны можно делать и в домашних условиях. На ванну необходимо 1,5–2 кг поваренной соли, которую растворяют при температуре 37–38 °C. Время пребывания в ванне 20 минут, курс лечения — 10–15 процедур.

Фитотерапевты рекомендуют при острых приступах подагры компрессы:

· листья капусты, лопуха, мать-и-мачехи, хрена, свеклы (засушенные листья можно размочить в теплой воде);

· настойки корней лабазника (таволги) пополам с водой;

· настойки цветов пижмы;

· настойки конского каштана;

· мятые листья сныти;

· настои цветов лаванды (60 г цветов на 1 л кипятка);

· используют также ванны из настоев цветов лаванды, пижмы, ноготков, череды.

Настои приготовляют из 60 г сырья на 1 л кипятка. На ванну — 1 л настоя.

В период острого приступа наружно применяют мазь Вишневского, а также приготовленные мази следующих составов:

· 1 столовую ложку порошка из шишек хмеля смешать с 1 столовой ложкой свиного сала или свежего сливочного масла;

· 4 столовые ложки измельченных цветов лаванды, или ноготков, или лаврового листа, или плодов кориандра (каждый вид отдельно) смешать с 500 г свиного сала. Предварительно жир растапливают, недолго отстаивают, смешивают с зеленью.

Снова подогревают, но не до кипения, и процеживают.

Мазь на основе свиного сала

Добавить 1 часть сильно измельченного листа индийского лука к 15 частям топленого или нутряного свиного сала. Тщательно размешивая, довести массу до однородной консистенции. Полученную мазь использовать в компрессах: вечером смазать ею больной сустав, сверху наложить слой пергаментной бумаги (или полиэтилена) и укутать шерстяной тканью. В состав мази можно ввести небольшое количество меда.