Читать онлайн «Болезни суставов». Страница 16

Кроме того, бисфосфонаты подавляют синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6, фактора некроза опухолей). Вследствие этого бисфосфонаты используют также для лечения пародонтоза, остеопороза, индуцированного воспалительными заболеваниями суставов, глюкокортикоидами.

Среди бисфосфонатов используют алендронат (фосамакс), уменьшающий риск переломов позвонков (на 47 %) и риск переломов бедренной кости (на 51–56 %). Алендронат оказывает быстрый эффект на МПКТ и маркеры метаболизма кости. Его следует принимать за 30 мин до или спустя 1,5 ч после еды, сохраняя положение сидя или стоя в течение получаса после приема.

Ибандронат — новый препарат на рынке. Снижает риск вертебральных переломов на 62 %. Снижает риск внепозвоночных переломов на 69 % в группе высокого риска. Введение — 1 раз в месяц. Сложность процедуры приема — необходимость соблюдения положения сидя или стоя в течение 1 ч.

Терипаратид является N-терминальным фрагментом паратиреоидного гормона человека. Стимулирует преимущественно образование костной ткани (влияние на остеобласты), ускоряет метаболизм кости и создает положительный баланс костной массы. Улучшает трабекулярную микроархитектонику и увеличивает толщину кортикальной кости. Увеличивает МПКТ в позвонках и бедре в постменопаузальном периоде. Комбинация терипаратида с алендронатом менее эффективна, чем использование изолированного терипаратида. Лечение терипаратидом после ралоксифена более быстро увеличивает МПКТ (Насонов Е. Л., 2006). В целом, рекомендуют как препарат резерва для тяжелого остеопороза (высокая стоимость, необходимость ежедневного подкожного введения).

Стронция ранелат уменьшает риск переломов позвонков (на 41 %), риск переломов бедренной кости (на 36 %). Противопоказан при заболеваниях вен — опасность флеботромбозов (Meunier P. J. [et al.], 2004; TROPOS study, 2005).

Для лечения остеопороза используют оссин (фтористый натрий), который стимулирует образование кости путем активации остеобластов и повышения образования основного костного вещества, главным образом губчатой костной ткани.

Низкие дозы монофторфосфата (15–20 мг элементарного фтора) в циклическом режиме повышают МПКТ и снижают риск переломов в постменопаузальном режиме. Соли фтора не рекомендуют для лечения остеопороза в пременопаузе (Насонов Е. Л., 2006).

В последнее время показана эффективность использования для лечения ОП остеогенона (оссеин-гидроксиапатитного комплекса). Остеогенон действует анаболитическим путем, активируя остеобласты, а также антикатаболическим путем — снижая активность остеокластов. Он произведен из бычьей кости, содержит органические и неорганические компоненты. Органический компонент — оссеин — состоит из коллагена и неколлагеновых пептидов (протеинов). Последние включают фактор роста (инсулиноподобный фактор роста-1 и -2, трансформирующий фактор роста) и остеокальцин. Неорганическая часть представлена гидроксиапатитом, обеспечивающим кальций и фосфор в физиологической пропорции (2: 1). Оссеин-гидроксиапатитный комплекс с кальцием более эффективно увеличивает МПК по сравнению с карбонатом кальция и трифосфатом кальция.

Остеохин (иприфлавон) потенцирует действие эстрогенов и косвенно усиливает секрецию эндогенного кальцитонина с уменьшением резорбции костной ткани (ингибирует остеокласты, увеличивает аденозинмонофосфат).

Для уменьшения остеопороза используют также инсулин, активирующий остеобласты и увеличивающий синтез инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1), а также соматотропин, гормон роста, который активирует остеобласты, увеличивая синтез ИПФР-1. Кроме того, гормон роста оказывает прямое стимулирующее действие на хондроциты и остеобласты, способствуя линейному росту костей.

Кальций-D3 Никомед форте, жевательные таблетки с лимонным вкусом, содержит 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Его используют в комплексной терапии остеопороза.

Кальций с витамином D рекомендуют для профилактики ОП и лечения легких форм. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуют всем лицам старше 60 лет. При тяжелом остеопорозе — кальцитонин и бисфосфонаты.

Показания к фармакотерапии ОП:

— пациент со снижением величины МПК < 2,5 SD;

— пациент с остеопением при выраженных (множественных) факторах риска переломов.

Ралоксифен — препарат первой линии лечения ОП. Рекомендуют комбинацию алендроната и ралоксифена. Алендронат 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно в течение 3–5 лет. Дополнительно кальций 500 — 1000 мг/сут (например, с пищей) и витамин D 400–800 МЕ в сутки (Насонов Е. Л., 2007).

При тяжелом остеопорозе назначают кальцитонин и бисфосфонаты, комплексную терапию.

При наличии остеомаляции в старческом возрасте, особенно при появлении тетании с карпопедальным спазмом, симптомом Хвостека на фоне снижения в крови кальция, фосфора и повышения щелочной фосфатазы, назначают кальцитриол или альфа-кальцидол, насыщенный кальцием и витамином С, а также глюконат кальция (не менее 1 г элементарного кальция в день) за счет молочных продуктов или препаратов кальция (1 л молока эквивалентен 25 таблеткам глюконата кальция) и витамин D. Последний увеличивает всасывание кальция в кишечнике, усиливает реабсорбцию фосфора в почках, кальцифицирует костную ткань. Кроме того, витамин D поддерживает силу и массу мышц, так как при гипокальциемии развивается выраженная проксимальная миопатия. Употребляют дозы от 10 000 (15 000) до 30 000 (40 000) МЕ в день, двухмесячными курсами.

При целиакии с остеомаляцией назначают безглютеновую диету.

Остеоартроз (ОА) — заболевание периферических и/или центральных (позвоночных) суставов с деструкцией суставного хряща и дегенеративными изменениями в эпифизах сочленяющихся костей, с формированием субхондральных костных кист и краевых костных разрастаний. Распространенность ОА — 20 % населения земного шара (Насонов Е. Л., 2006).

Более 20 млн взрослого населения США имеют клинические признаки ОА: диагностируют ОА у 12 % лиц от 25 до 75 лет. Среди лиц в возрасте от 55 до 74 лет ОА суставов кистей находят у 70 %, ОА суставов стоп — у 40 %, гонартроз — у 10 %, коксартроз — у 3 % (Lawrence R. C. [et al.], 1998). В России каждый пятый житель достиг пенсионного возраста, а доля лиц 65 лет и старше составила 13,7 % всех жителей. Заболеваемость ОА в России возросла за последние 5 лет на 48 % и занимает лидирующее место среди заболеваний суставов (Фоломеева О. М., Эрдес Ш. Д., Насонова В. А., 2007).

Остеоартроз выявляют у 10–12 % взрослого населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста его распространенность достигает 70–80 % (Мазуров В. И., 2005). В возрасте после 45 лет распространенность ОА составляет 13,9 %, старше 50 лет — 27,1 %, старше 60 лет — 97 % (Немцов Б. Ф., Симонова О. В., 2005).

Рентгенологические признаки ОА выявляют после 55 лет у 100 % обследованных, хотя клинически заболевание диагностируют в 27–60 % случаев (Altman R. D. [et al.], 1987).

Социальная значимость ОА обусловлена снижением качества жизни в связи с ограничением подвижности суставов из-за болей и утратой трудоспособности во всех возрастных группах. Чаще всего к инвалидизации приводят поражения тазобедренных и коленных суставов. Хотя полная инвалидизация при ОА встречается редко (лишь при поражении тазобедренных суставов), заболевание часто обусловливает временную нетрудоспособность (около 40 % среди больных ревматическими болезнями).

В последнее десятилетие нетрудоспособность населения из-за артроза увеличилась в 3–5 раз. ОА занимает четвертое место у женщин среди причин нетрудоспособности по всем заболеваниям (Коваленко В. Н., Борткевич О. П., 2003).

Социальная значимость ОА обусловлена снижением качества жизни в связи с ограничением подвижности суставов из-за болей и утратой трудоспособности во всех возрастных группах. Чаще всего к инвалидизации приводят поражения тазобедренных и коленных суставов.

Артрозы (М15 — М19):

М15 Полиартроз.

М15.0 Первичный генерализованный (остео)артроз.

М15.3 Вторичный множественный артроз.

М16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава).

М17 Гонартроз (артроз коленного сустава).

М18 Артроз первого запястно-пястного сустава.

М19 Другие артрозы.

Х. Остеоартроз

1.0. Первичный (идиопатический) ОА.

1.1. Полиостеоартроз (генерализованный), олигоартроз, моноартроз (локальный ОА).

1.2. Спондилез, спондилоартроз.

1.3. Межпозвоночный остеохондроз.

1.4. Эпидемический остеоартроз (болезнь Кашин — Бека).

1.5. Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (болезнь Форестье).

2.0. Вторичный ОА: вследствие дисплазий, артритов, травм, статических нарушений, гипермобильности и др.