Читать онлайн «Заболевания кожи». Страница 62

Степень тяжести поражения при ожоге может быть обусловлена самыми разнообразными факторами. К основным из них относятся: обширность распространения на коже, глубина самого ожога и возраст пораженного. Дальнейший прогноз в отношении жизни и сроков выздоровления полностью определяется глубиной и площадью ожога. Чем раньше ребенок получил повреждение и чем большую поверхность занимает патологический очаг, тем более тяжело протекает заболевание. Считается, что в течение первого дня заболевания дальнейшее течение его в основном определяется площадью ожога, в то время как на более поздних стадиях начинает играть роль глубина поражения. Очень важным моментом является то, что в течении ожоговой болезни принято выделять 4 периода, которые соответствуют тому или иному этапу развития патологического процесса в коже и в пораженном организме в целом:

I. Фаза ожогового шока. В детском возрасте она обычно продолжается около 4 ч. У взрослых она несколько более продолжительна – до 1–2 суток, а в некоторых случаях даже более. В свою очередь, в фазе ожогового шока можно выделить так называемый кратковременный и длительный периоды. В кратковременном периоде пострадавший находится в возбужденном состоянии, он мечется в постели, постоянно предъявляет жалобы на сильные болевые ощущения. При этом кровяное давление может быть несколько повышенным, пульс – учащенным. Напротив, во время длительного периода в основном наблюдаются явления торможения в нервной системе. Больной вял, апатичен, ни на что не жалуется. Движения его бедны и медленны. При этом отмечаются постоянная жажда, тошнота и рвота. Температура тела падает. В основе развития ожогового шока лежит сильное возбуждение нервной системы в результате боли (кратковременный период) с последующим ее истощением и торможением. Причем подобное истощение может носить настолько глубокий характер, что в ряде случаев ведет к смерти больного.

Иногда это удается несколько притормозить с помощью экстренных медикаментозных мероприятий, однако в дальнейшем в течение нескольких дней сохраняется риск ухудшения состояния.

II. Фаза острой токсемии. В этом периоде ведущее место занимает отравление организма больного продуктами распада собственных тканей непосредственно в месте ожога либо произошедшего в результате пребывания больного в первой стадии заболевания. Самая большая и значительная роль отводится нарушениям поступления и превращения в организме белковых веществ. В основном массивная потеря организмом белка происходит при кровопотере и распаде собственных веществ организма. Другими факторами, определяющими тяжесть состояния больного, являются всасывание в организм вредных веществ, выделяемых микроорганизмами, размножающимися на обожженной поверхности кожи, нарушения функций внутренних органов, в первую очередь печени и поджелудочной железы, обезвоживание. Внешне со стороны больного все вышеуказанное проявляется в виде бледности кожи, повышения температуры тела, нарушений со стороны работы сердца. В дальнейшем всегда выявляется анемия.

III. Фаза септикопиемии. Признаки данного периода заболевания очень напоминают таковые при острой токсемии, поэтому зачастую переход одной фазы в другую очень сложно зафиксировать. Развитие данной фазы обусловлено тем, что на ожоговой поверхности кожи в больших количествах появляются болезнетворные микроорганизмы, которые вызывают гнойное воспаление, в результате чего ожог превращается в большой гнойник. При этом в кровоток могут попадать как сами возбудители, так и выделяемые ими вредные продукты. Температура тела больного при этом повышается до очень значительных показателей, нарастают явления малокровия и белкового дефицита в организме. На теле часто развиваются пролежни, особенно при недобросовестном уходе за больным. Иногда возбудители гнойного процесса распространяются с кровотоком по всему организму, в результате практически во всех внутренних органах появляются гнойные очаги.

IV. Фаза выздоровления. В этот период происходит постепенная нормализация состояния больного. Кожные раны полностью заживают. Иногда, при глубоком поражении кожи, на месте ожога остается язва, которая в течение очень длительного времени не заживает. В этих случаях на коже больного остается грубый рубец, который может обезображивать внешний вид.

Для оценки непосредственно поражения кожи применяется особая классификация ожогов в соответствии с глубиной поражения. Выделяют IV степени ожогов.

I степень. На коже появляется пятно покраснения, имеется небольшой участок отека. При дотрагивании до места поражения больной жалуется на болезненность.

II степень. В толще коже на различной глубине появляются пузыри, наполненные прозрачной водянистой жидкостью.

При III степени ожога происходит омертвение поверхностного слоя кожи, однако ее ростковый слой сохраняется, поэтому процессы заживления происходят достаточно быстро, грубых рубцов не образуется. Отдельно выделяется IIIБ степень ожога, при которой поражение распространяется на всю толщу кожи, в результате чего процессы ее регенерации значительно затрудняются, так как погибает ростковый слой.

И, наконец, при IV степени ожога происходят гибель и обугливание не только кожи, но и более глубоколежащих тканей (вплоть до костей и мышц).

В клинике также существует ряд методик и классификаций, позволяющих с достаточной точностью определять площадь кожного поражения.

Лечение. Лечение ожоговой болезни должно быть комплексным и складываться из нескольких ключевых моментов. К основным из них относятся: борьба с шоком, лечение кожных поражений, профилактика и лечение инфекционных осложнений.

1. Борьба с шоком производится в условиях палат интенсивной терапии. Больному назначается ряд стандартных мероприятий, применяемых у всех шоковых больных. Назначаются постельный режим и полный покой, создается теплый микроклимат в палате. Очень важным моментом является устранение боли, так как именно из-за нее происходит истощение нервной системы. С этими целями применяют различные анальгетики, довольно часто приходится прибегать к использованию наркотических веществ. Очень хороший эффект во время шока получают, переливая больному кровь или кровезаменители. Назначаются препараты, повышающие кровяное давление, способствующие более полному насыщению тканей организма кислородом и питательными веществами. Проводятся витаминотерапия, лечение препаратами, улучшающими обменные процессы в организме. Все указанные мероприятия проводят только под контролем анализов крови и мочи. Назначаются также препараты, улучшающие функцию сердечной мышцы, гормональные препараты.

2. Лечение непосредственно кожного очага поражения производится только после выведения больного из состояния шока. Проводится первоначальная хирургическая обработка ожога, при этом должны быть удалены все омертвевшие участки кожи, вскрыты все пузыри. Все способы дальнейшего лечения ожогов можно разделить на три основные группы.

Лечение под повязкой. С этой целью применяются в основном антисептические растворы, а также всевозможные препараты, способствующие более быстрому заживлению кожи.

Лечение открытым способом. Применяется несколько реже. Повязки на место ожога не накладываются. При этом имеется ряд достоинств: больной освобождается от ежедневной мучительной процедуры перевязки, имеется возможность постоянного наблюдения за очагом поражения, намного менее выражен гнилостный запах. Однако при этом заживление ожога идет медленно, на его поверхности образуется большое количество толстых корок.

Коагулирующие методы – особые своеобразные методики, которые используются в основном в крупных клиниках.

Лечение инфекционных осложнений проводится параллельно с лечением очага поражения. При этом используются различные препараты антибиотиков и антисептиков местно в повязке, а также антибактериальные препараты системного действия в таблетированных и инъекционных формах.

Прогноз. Полностью определяется распространенностью и глубиной кожных поражений, возрастом больного.

Профилактика. Профилактические мероприятия в основном направлены на устранение осложнений ожоговой болезни, таких как инфекционные осложнения и грубые рубцовые деформации кожи, которые могут затруднять движения в конечностях. С целью предупреждения первых производят антибактериальную терапию, вторых – во время заболевания конечности фиксируют в оптимальных физиологических положениях, в ранние периоды начинают лечебную гимнастику. Если рубцовые изменения все же развиваются, то необходимо оперативное вмешательство.

Причины и механизм развития заболевания. Заболевание развивается при воздействии на кожу и организм в целом пониженной температуры, которое может быть различным по своей продолжительности. Как правило, это температура ниже 0 °С. Чем младше возраст больного, тем к более тяжелым последствиям приводит переохлаждение. У детей младшего возраста поражение кожи может отмечаться даже при воздействии относительно высоких температур. Также степень поражения определяется характером самого воздействия, состоянием организма и защитных сил пораженного. Наиболее тяжелый процесс развивается при повышенной влажности воздуха и сильном ветре. Со стороны самого больного ведущую роль играют такие факторы, как возраст, плохое питание, нарушение кровотока в результате патологии со стороны сердца или каких-либо сосудов. Также способствует этому состояние длительного малокровия. В отношении отдельных частей тела играет роль ношение тесной одежды и обуви, так как в результате этого может иметь место нарушение нормального кровотока. Все вышеперечисленные факторы полностью определяют в дальнейшем степень отморожения, которая рассчитывается на основании площади и глубины поражения. Кроме того, принципиально различными состояниями являются общее замерзание организма и местное отморожение его отдельных частей.