Читать онлайн «Урология: конспект лекций». Страница 21

Лечение оперативное и консервативное, последнее имеет ведущее значение, чаще выполняется такая операция, как пиелолитомия, в исключительных случаях возникает необходимость удаления почки. Консервативное лечение: антибактериальная терапия, растительные диуретики, литолитические средства, диета, санаторно-курортное лечение.

Прогноз хуже, чем при других формах нефролитиаза из-за трудности оперативного вмешательства, большой склонности к рецидивированию, частого двустороннего образования, большей частоты развития хронической почечной недостаточности. Прогноз лучше при раннем удалении камней. Необходимо диспансерное наблюдение.

Камни мочеточников представляют собой спустившиеся камни почек, бывают одиночные, множественные, одно– и двусторонние, продолговатой формы, конкременты с гладкой или шероховатой поверхностью размером около 10 мм. Такие камни нарушают уродинамику, являются причиной развития гидронефроза, пионефроза, гнойного пиелонефрита.

Этиология. Камни мочеточников чаще проявляются почечной коликой, длительность которой зависит от размеров и формы камней, уровня расположения камня. После отхождения камня боли проходят. По мере продвижения камня по мочеточнику нарастают дизурические явления; при камнях тазового отдела мочеточника дизурические симптомы являются основными.

Диагностика. Диагноз основывается на изучении жалоб больного, данных рентгенологических исследований (обзорного снимка, экскреторной урографии, ретроградной пиелоуретерографии).

Камни мочевого пузыря бывают первичными, но чаще спускаются из почки. В мочевом пузыре камни растут, значительно увеличиваясь в размерах. Камни мочевого пузыря бывают множественные или одиночные, по составу чаще всего смешанные.

Клиника. Боль и дизурические расстройства; боль острая, особенно в момент ущемления камня в шейке мочевого пузыря.

;Больной испытывает необходимость опорожнить мочевой пузырь, но не может. После ликвидации ущемления камня отмечается терминальная гематурия. Тупая боль в области мочевого пузыря бывает при движениях, особенно вечером. Дизурические расстройства отмечаются в течение всего дня. При небольших подвижных камнях струя мочи прерывается, возобновляясь при изменении положения тела. Заклинивание камня в шейке мочевого пузыря сопровождается недержанием или задержкой мочи. Гематурия наблюдается в течение дня и вечером. В утренней порции мочи количество эритроцитов резко уменьшается.

Осложнения. Камни мочевого пузыря всегда осложняются циститом, который плохо поддается лечению при нарушении опорожнения мочевого пузыря.

Диагностика основывается на анализе жалоб, результатах обзорной рентгенографии мочевых органов, цистоскопии.

Камни мочеиспускательного канала попадают в мочеиспускательный канал при мочеиспускании.

Клиника. Затрудненное прерывистое мочеиспускание, недержание мочи, боль в промежности, малом тазу, гематурия, пиурия.

Диагностика. Диагноз ставится на основании характерных симптомов, данных осмотра, пальпации камня в мочеиспускательном канале. Величину камня определяют по обзорному снимку.

У взрослых составляют 2—3% всех новообразований, мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте 40—60 лет.

Этиология и патогенез. В возникновении и развитии опухолей почки имеют значение травмы, хронические воспалительные заболевания, влияние химических веществ на почечную ткань, лучевые воздействия, гормональные влияния.

Классификация. Опухоли почечной паренхимы делятся на следующие виды.

1. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейомиома, гемангиома, дермоиды и пр.

2. Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль.

3. Вторичная (метастатическая) опухоль почки.

Доброкачественные новообразования встречаются редко, составляя лишь 6% опухолей почечной паренхимы, самостоятельного клинического значения не имеют.

Аденокарцинома почки (гипернефрома) – самая распространенная опухоль почки у взрослых. Внешне состоит из нескольких узлов эластической консистенции, растет во все стороны (в направлении капсулы почки, чашечно-лоханочной системы), по почечным венам прорастает нижнюю полую вену и окружающие ткани. Аденокарцинома метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень, кости и головной мозг, симптомы метастатической опухоли иногда проявляются раньше основного новообразования.

По системе TNM опухоль подразделяется на следующие стадии:

1) Т1 – опухоль в пределах почечной капсулы;

2) Т2 – опухоль прорастает фиброзную капсулу почки;

3) Т3 – вовлечение сосудистой ножки почки или околопочечной жировой капсулы;

4) Т4 – прорастание опухоли в соседние органы;

5) Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно;

6) N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами;

7) M0 – отдаленные метастазы не определяются;

8) M1 – одиночный отдаленный метастаз;

9) М2 – множественные отдаленные метастазы.

Метастазы наблюдаются в среднем у 50%, а прорастание опухоли в почечную вену – у 15% больных раком почки. Метастазы почки наблюдаются в следующие органы: легкие – 54%, регионарные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы – 46%, костный скелет – 32%, печень – 36%, контралатеральную почку – 20%, надпочечники – 16%. Метастаз рака почки может проявляться клиническими признаками до обнаружения первичного опухолевого очага, метастазы могут появляться и поздно – через несколько лет после удаления почки, пораженной раком. Метастазы в легкие могут регрессировать после удаления первичного очага. Главными источниками метастатической опухоли почки являются опухоли надпочечника, легких, щитовидной железы.

Клиника. В развитии аденокарциномы различают три периода:

1) латентный, скрытый;

2) период появления местных симптомов – гематурии, боли, увеличения размеров почки;

3) период быстрого роста опухоли, присоединение симптомов метастазов, нарастание анемии и кахексии.

Триада симптомов (гематурия, боль и увеличение почки) наблюдаются только у 15% больных.

Гематурия встречается в 70—80% наблюдений; кровь в моче появляется внезапно (выделение червеобразных сгустков крови длиной 6—7 см), наблюдается при одном-двух мочеиспусканиях и внезапно прекращается. Реже она длится несколько дней, повторная гематурия может появиться через несколько дней или недель. Интенсивное кровотечение из почки может вызвать тампонаду (блокаду) мочевого пузыря и острую задержку мочи.

Увеличенная почка определяется в 75% случаев.

Боль при опухолях почки тупая, ноющая, может усиливаться до колики в момент гематурии, отмечается у 60—70% больных.

Больные также жалуются на слабость, потерю веса, гипертензию. Важно стойкое, беспричинное повышение температуры тела (в 20—50% наблюдений), иногда этот признак является единственным проявлением опухоли почки. Симптомы опухоли дополняются местными проявлениями (варикозным расширением вен семенного канатика у мужчин и половых губ у женщин), отдаленными проявлениями метастазов.

Диагностика. Из диагностических мероприятий выполняют цистоскопию на высоте гематурии. Для определения, из какого мочеточника выделяется кровь, ведущими методами в диагностике опухоли почки являются компьютерная томография, экскреторная урография, на которой видны контуры почки, ампутация и деформация чашечек, отклонение мочеточников. В сложных случаях показана ретроградная пиелоуретерография, венокаваграфия.

Лечение – хирургическое, выполняется нефрэктомия с удалением околопочечной и забрюшинной тканей с регионарными лимфатическими узлами. Одиночные отдаленные метастазы и прорастание опухоли в нижнюю полую вену не являются противопоказанием к удалению почки. Комбинированное лечение (хирургическое и лучевое) увеличивает выживаемость больных. Больные с неоперабельной опухолью подлежат облучению и химиотерапии.

Аденосаркома почки (опухоль Вильмса) встречается в возрасте 2—5 лет, быстро растет, достигает больших размеров. Считается, что возникновение опухоли связано с нарушением развития первичной и вторичной почки. Гистологически опухоль Вильмса в 95% случаев является аденосаркомой, в которой определяются недифференцированные клетки эмбрионального характера.

Клиника. В ранней стадии опухоль Вильмса проявляется общими симптомами: слабостью, недомоганием, бледностью кожи, субфебрильной температурой, отсутствием аппетита, отставанием ребенка в росте, раздражительностью. В процессе роста опухоли и прорастания в окружающие ткани появляются боль, гематурия, гипертензия, асцит и метастазы в печень, кости, легкие и забрюшинные лимфатические узлы.