Читать онлайн «Урология: конспект лекций». Страница 12

3. Женская сексуальная дисфункция (ЖСД)

ЖСД констатирована более чем у трети американских женщин, ведущих половую жизнь. Женская сексуальная реакция включает либидо, возбуждение, оргазм, удовлетворение. Пониженное сексуальное желание встречается у 30% сексуально активных женщин. К снижению полового влечения могут приводить различные эмоциональные факторы, гормональная недостаточность, эндокринопатия, беременность, лактация, прием гормональных контрацептивов.

Отвращение к половой жизни – стремление избежать полового контакта с сексуальным партнером, приводящее к дистрессу – психологической проблеме, связанной с сексуальным насилием.

Расстройство полового возбуждения – невозможность достичь или поддержать сексуальное возбуждение, которая может сопровождаться недостаточным увлажнением (кровенаполнением) половых органов и (или) отсутствием других соматических проявлений (10—20% женщин). Оно может ощущаться как на психологическом, так и на соматическом уровне и, кроме недостаточного кровенаполнения, включает снижение чувствительности клитора и половых губ, недостаточность релаксации гладкой мускулатуры влагалища.

Расстройство оргазма – невозможность достижения сексуального удовлетворения при наличии адекватной сексуальной стимуляции и возбуждения, встречается у 10—15% сексуально активных женщин, может быть первичным или вторичным.

Боль при сексуальной активности.

Диспареуния – постоянная или периодическая боль в половых органах во время полового акта. Результат вестибулита, атрофии влагалища, может иметь психологическую или физиологическую основу.

Вагинизм – постоянный или периодический непроизвольный спазм передней трети влагалища в ответ на попытку пенетрации. Выделяют генерализованный вагинизм, возникающий в любой ситуации, и ситуационный.

Болевой синдром вне полового акта – постоянная или периодически повторяющаяся боль в половых органах при некоитальной сексуальной стимуляции, причинами которой являются генитальная травма, эндометриоз, воспалительный процесс в половых органах.

Этиология. Нарушение кровообращения. Синдромы клиторальной и вагинальной сосудистой недостаточности связаны со снижением генитального кровотока в связи с атеросклерозом подвздошно-подчревного сосудистого русла, в результате чего возникает сухость влагалища и диспареуния; в тканях клитора снижается доля гладкомышечных элементов кавернозной ткани, происходит ее замещение фиброзной соединительной тканью. Данные процессы препятствуют нормальной релаксации и дилатации во время сексуальной стимуляции. Нарушению кровообращения способствует сниженный уровень эстрогенов во время менопаузы. Неврологические нарушения: повреждения спинного мозга, поражения центральной и периферической нервной системы (сахарный диабет). Эндокринные нарушения: нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, хирургическая или медикаментозная кастрация, менопауза, преждевременное нарушение функции яичников, гормональная контрацепция. При дефиците эстрогенов или тестостерона снижается сексуальное влечение, появляется сухость влагалища и недостаточность сексуального возбуждения. Снижение уровня эстрогенов вызывает значительное ухудшение кровотока в кавернозной ткани клитора, влагалища, уретры. Дефицит андрогенов у женщин вызывает общее недомогание, потерю энергии, снижение объема костной ткани. Тестостерон является также основным предшественником эстрогенов. Мышечные нарушения. Мышцы тазового дна участвуют в осуществлении женской сексуальной функции. Произвольные сокращения мембраны промежности вызывают и усиливают сексуальное возбуждение и оргазм. При гипертонусе этих мышц вызывает вагинизм, гипотонус – коитальную аноргазмию. Психогенные причины. К ЖСД приводят депрессия, психологические и поведенческие расстройства, неприязненные отношения с партнером.

Диагностика. Для оценки женской сексуальной дисфункции проводят исследование органов малого таза, психологическое и психосоциальное исследование, лабораторные и гормональные исследования, мониторинг сексуального возбуждения. Исследование гормонального профиля включает оценку уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, общего и свободного тестостерона, эстрадиола и глобулина, связывающего половые гормоны. Необходимо выявить состояния, связанные с поражением гипоталамо-гипофизарной системы, и гормонодефицитные состояния, вызванные менопаузой, химиотерапией или хирургической кастрацией, идентифицировать лекарственные средства, которые могут негативно влиять на сексуальную функцию, нарушения эмоциональной сферы, межличностных отношений.

Лечение. Адекватная терапия зависит от и первоначальной причины, вызвавшей расстройство и симптоматики. При нарушениях, связанных с периодом пременопаузы, показана заместительная терапия эстрогенами, при нарушении любрикации, диспареурии проводят лечение воспалительного процесса в органах малого таза, нормализацию кровообращения в них. Препарат сальбутиамин, близкий по строению к тиамину, назначают при функциональной или психогенной дисфункции.

Бесплодие у мужчин – отсутствие зачатия в течение 2-х лет при регулярной половой жизни со здоровой женщиной детородного возраста без применения контрацептивных мер.

Этиология. Этиологическими факторами бесплодия являются:

1) секреторное нарушение фертильности эякулята вследствие врожденной или приобретенной патологи яичек. Секреторно-эндокринное нарушение является следствием первичного или вторичного гипогонадизма; секреторно-токсическое бесплодие развивается при экзогенной интоксикации гормональными препаратами и антибактериальными средствами, повреждающими сперматогенез на стадии сперматогонии;

2) экскреторное (к нарушению фертильности приводят врожденные или приобретенные болезни половых желез и семявыносящих протоков). Эскреторно-токсическое бесплодие возникает при воспалительных заболеваниях добавочных половых желез (простатите, везикулите, эпидидимите и др.). Экскреторно-обтурационное бесплодие связано с нарушением проходимости семявыносящих протоков врожденного и приобретенного характера;

3) сочетанное (одновременное воздействие нескольких факторов);

4) относительное (отсутствие зачатия при сохраненной фертильности у обоих супругов), аутоиммунное (вызвано иммунизацией жены спермой мужа, т. е. сперматической аутоиммунизацией мужа) и дискорреляционное бесплодие, которое возникает при эндокринопатиях либо в результате применения кортикостероидов.

Клиника. Отсутствие зачатия, реже – самопроизвольные аборты у жены или рождение детей с уродствами. Объективно при секреторном бесплодии отмечают гипогонадизм разной степени выраженности. Экскреторное бесплодие сочетается с хроническим воспалением половых органов (эпидидимитом, орхитом, везикулитом, простатитом, колликулитом). При исследовании эякулята выявляется патоспермия, при обтурационных процессах в семявыносящих путях основным методом исследования является генотография. В ряде случаев выполняется биопсия яичка.

Диагностика. Диагноз бесплодия устанавливают на основании результатов исследования эякулята. При отсутствии патоспермии показаны специальные иммунологические исследования и функциональны пробы на биологическую активность сперматозоидов.

Лечение. При секреторном, сочетанном и экскреторно-токсическом бесплодии назначают консервативное лечение (специальную диету, противовоспалительные средства, физиотерапевтические методы, гормональную терапию). При экскреторно-обтурационном бесплодии показано хирургическое лечение в сочетании с физиотерапевтическим и лекарственным воздействиями. Диспансеризации подлежат дети и подростки с патологией половых желез, трудоспособность не нарушается. Результаты лечения зависят от степени нарушения плодовитости и своевременного лечения.

Аспермия – отсутствие сперматозоидов при наличии элементов секреции предстательной железы и семенных пузырьков.

Вирилизация – появление мужских черт у женщин под влиянием андрогенов на фоне нарушения или полного отсутствия менструации, недоразвития женских половых органов и увеличения клитора.

Запоздалое половое созревание – появление поллюций у мальчиков после 18 лет, менструаций у девочек – после 16 лет и вторичных половых признаков; обусловлено недостаточностью половых желез, которая может быть врожденной (гипогонадизм, поликистоз яичников) или приобретенной (паротит, бруцеллез, туберкулез).