Читать онлайн «Справочник педиатра». Страница 41

Клиника. Ребенок не имеет стула самостоятельно с первых дней жизни. У него периодически появляются рвота, боли в животе и другие симптомы частичной непроходимости, которые исчезают после сифонной клизмы. Постепенно развиваются симптомы каловой интоксикации. Постоянный симптом – метеоризм, который, как и запор, появляется в первые дни и недели жизни. Хроническая задержка кала и газов вызывает расширение сигмовидной, а иногда и других отделов ободочной кишки, что уже в первые месяцы жизни обусловливает увеличение размеров и изменение конфигурации живота. Пупок сглажен или вывернут и расположен ниже, чем обычно. Смещение кишки в ту или иную сторону придает животу асимметричную форму. Пальпаторно на месте выбухания четко ощущается огромная кишка, переполненная фекалиями. В некоторых случаях она плотна, как опухоль, иногда тестоватой консистенции, и тогда на дряблой брюшной стенке остаются вдавления от пальцев. Как правило, пальпация провоцирует усиление перистальтики, и отчетливо видно, как по животу «ходят валы».

Состояние детей, находящихся в благоприятных условиях и получающих рациональное терапевтическое лечение (клизмы, витаминотерапия, лечебная гимнастика, общеукрепляющее лечение), длительное время может оставаться удовлетворительным. Однако это благополучие всегда мнимое. Постепенно это приводит к истощению, отставанию в росте и физическом развитии.

Диагноз. Рентгенодиагностика в большинстве случаев имеет решающее значение. Триада симптомов: ранние запоры, вздутие живота, наличие на рентгенограмме суженной зоны с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение – позволяет считать диагноз болезни Гиршпрунга доказанным.

Лечение. При относительно легком течении болезни помогают регулярные клизмы, назначение слабительных средств, молочнокислой и овощной диеты, массаж живота. В выраженных случаях необходимо оперативное лечение, которое проводится уже на 1-м году жизни.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) и желчного пузыря – это функциональное расстройство двигательной функции желчного пузыря и внепеченочных протоков, приводящее к нарушениям оттока желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Этиология. Причинами ДЖВП являются интенсивные психические нагрузки, заболевания желудочно-кишечного тракта, глистная инвазия, погрешности в диете, нерегулярное, а порой бессистемное, одностороннее питание, злоупотребление жирными, жареными блюдами, продуктами промышленного консервирования, малоподвижный образ жизни. ДЖВП возникают при интоксикациях организма, аллергозах, болезнях других органов брюшной полости, хронической ЛOP-патологии, эндокринных заболеваниях (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет), аномалиях развития желчного пузыря и желчных протоков.

Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу. Подразделение дискинезий на первичные и вторичные неправомерно, ибо они практически всегда вторичные.

Различают два основных типа ДЖВП: гипертонический (гипертонически-гиперкинетический), при котором тонус сфинктеров желчевыводящих путей повышен (при парасимпатикотонии), и гипотонический (гипотонически-гипокинетический), при котором тонус и двигательная активность желчных путей снижены (при симпатикотонии).

Клиника определяется причиной, приведшей к дискинезии, и видом ее. У большинства больных имеются симптомы невроза: повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, головные боли, сердцебиение, потливость. Температура тела нормальная. Наряду с этим дети жалуются на боли в правом подреберье, эпигастрии.

Гипертонический тип ДЖВП сопровождается приступообразными, острыми, но кратковременными болями в правом подреберье, иногда отдающими в правое плечо или лопатку. Они связаны с эмоциональным или физическим перенапряжением, приемом жирной пищи. Нередко появляются кратковременные диспепсические расстройства. У больных часто имеются симптомы вегетососудистой дистонии. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, положительные желчепузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мюсси).

Гипотоническая форма характеризуется тупыми, ноющими болями с чувством распирания в правом подреберье или вокруг пупка, уменьшающимися при приеме желчегонной пищи (яйца, соки). Отмечаются диспепсические расстройства (горечь во рту, отвращение к жирной и жареной пище, тошнота, иногда рвота, неустойчивый стул). Дети часто жалуются на общую слабость, быструю утомляемость.

Диагноз устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований. Отдают предпочтение холецистографии и УЗИ печени и желчного пузыря, редко прибегают к фракционному дуоденальному зондированию.

Лечение должно быть комплексным, этапным и максимально индивидуальным, включать в себя диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение, при необходимости – лечение в стационаре.

В лечении ДЖВП значительную роль играют ограничение двигательных нагрузок в период обострения, обязательный дневной отдых, положительный эмоциональный фон, щадящая диета. При назначении диеты рекомендуется дробное питание 4–5 раз в день, строгое соблюдение режима приема пищи, предупреждение переедания. При любом типе дискинезий исключают жареные, острые блюда, жирные сорта мяса и рыбы, маринады, копчености, консервы, изделия из сдобного и слоеного теста.

При гипертонически-гиперкинетическом типе ДЖВП ограничивают употребление продуктов, обладающих свойствами механических или химических раздражителей: холодная или очень горячая пища, продукты, содержащие грубую клетчатку, мороженое, шоколад, газированная вода.

При гипокинетической дискинезии показано обогащение диеты продуктами, обладающими холекинетическим (желчегонным) действием: богатые растительной клетчаткой капуста, свекла, морковь, огурцы, сливы, яблоки, абрикосы, черный хлеб, а также растительные масла, молоко, сметана, сливки, неострый сыр, яйца всмятку.

Некоторые продукты (яйцо, сливки, кефир с добавлением 2–3 чайных ложек растительного масла, отвар шиповника с ксилитом или сорбитом) желательно употреблять вечером за 1 ч перед сном.

Детям в зависимости от их неврологического статуса назначают седативные средства (широко используются растительные препараты, содержащие валериану, пустырник, мяту, пион, зверобой, при необходимости нейролептики, ноотропы) или тонизирующие (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, аралии, китайского лимонника и др.). Обязательно учитывается преобладание парасимпаткотонии или симпатикотонии.

При гипертипе ДЖВП для купирования болевого синдрома назначаются спазмолитики (папаверин, бенциклан, платифиллин, дротаверин, одестон) коротким курсом, до полного купирования болевого синдрома, а также холинолитики (бекарбон, белластезин). После снятия спазма и боли при гипертипе ДЖВП рекомендуются процедуры и препараты, помогающие механическому опорожнению желчного пузыря, длительностью 3 мес. Целесообразно применение желчегонных трав: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, календула лекарственная, шиповник майский. Назначаются тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), диа– и индуктотерапия, электрофорез со спазмолитиками, массаж воротниковой зоны, ЛФК по щадящей методике. Физиотерапевтические процедуры на правое подреберье проводятся только после исключения воспалительных заболеваний печени.

При гипотипе ДЖВП показаны желчегонные средства: холекинетики (сорбит, ксилит, маннит, растительные масла, сульфат магния), холеретики (аллахол, холагон, холензим, хофитол, холивер, холагогум, циквалон и др.), а также желчегонные травы (цветки ромашки, трава золототысячника, кукурузные рыльца, шиповник, рябина обыкновенная, календула). Для ликвидации застоя желчи проводят тюбаж по методу Демьянова (2 раза в неделю в течение 1 мес.). Широко используются ЛФК, водные стимулирующие процедуры, массаж. Не используются холиноблокаторы, спазмолитики, тепловые процедуры. Рекомендуется минеральная вода с учетом типа ДЖВП.

Длительность диспансерного наблюдения – не менее двух лет.

Холецистит – это воспалительное заболевание желчного пузыря. Холецистохолангит – заболевание, при котором воспалительный процесс затрагивает не только желчный пузырь, но и желчные протоки (ходы).