Читать онлайн «Полный медицинский справочник диагностики». Страница 172

Клиническая характеристика рвоты при заболеваниях нервной системы

«Мозговая» рвота характерна и для тяжелых повреждений головного мозга в результате кровоизлияний — геморрагических инсультов. При геморрагическом инсульте в полушарии головного мозга может образоваться внутримозговая гематома (отграниченное скопление крови в каком-либо участке мозговой ткани).

Симптомы. Развиваются бурные мозговые проявления — на фоне гипертонического криза возникает или значительно усиливается головная боль, часто в одной половине головы, типична многократная рвота без предшествующей тошноты, затем больной теряет сознание, лицо становится сизым или красным, дыхание хриплое.

Через некоторое время может развиться судорожный припадок с преобладанием судорог в одной половине тела. Зрачок глаза на стороне инсульта расширяется, а с другой стороны остается нормальным.

У больных всегда обнаруживается ригидность затылочных мышц: невозможно пригнуть голову кпереди так, чтобы подбородок коснулся груди (из-за значительного напряжения мышц шеи) и ригидность мышц ног: не удается поднять прямую ногу за пятку (также из-за выраженного напряжения мышц ноги). Это признаки раздражения кровью мозговых оболочек, т. е. менингеальный синдром.

Если человек приходит в сознание, то у него оказываются парализованными конечности: если справа, то отмечаются нарушения речи, если слева, то у больного имеются выраженные психические отклонения (не знает, сколько ему лет, где находится, не узнает близких, считает себя полностью здоровым и т. п.).

При геморрагическом инсульте в стволе мозга больные не живут более 2 суток и погибают, не приходя в сознание. При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризмы катастрофа чаще случается после физической нагрузки: подъема тяжести, попытки сломать палку через колено, нервного стресса, сопровождающегося кратковременным подъемом артериального давления.

Помимо заболеваний мозга, рвота может быть проявлением патологии органа равновесия — лабиринта внутреннего уха. Воспалительный процесс внутреннего уха называется лабиринтитом и может быть острым либо хроническим. Инфекция проникает во внутреннее ухо (улитку) различными путями. Через среднее ухо — при гнойных воспалениях, через мозговые оболочки — при менингите, через кровь — при различных инфекциях. Обычно развиваются головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, нистагм (непроизвольные движения глазного яблока в сторону). Во всех случаях необходима срочная госпитализация с целью уточнения диагноза и назначения правильного лечения.

При эндокринных заболеваниях тоже нередко возникает рвота. Наиболее часто она встречается при сахарном диабете (гипергликемический криз), гиперпаратиреозе, надпочечниковой недостаточности.

Рвота и боль в животе при гипергликемическом кризе могут симулировать острый живот. У диабетиков криз и последующая кома развиваются от избытка сахара в крови (гипергликемия). Развитию типичной картины комы обычно предшествуют явления декомпенсации сахарного диабета. Они выражаются в появлении большого объема мочи, усилении жажды, снижении веса, плохом аппетите, тошноте и рвоте. Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более; если в этот момент взять кровь на анализ сахара, то показатели повышены (в норме — 3,3–5,5 ммоль/л) в 2–3 раза. Отличительной особенностью гипергликемии является нарастание рвоты «кофейной гущей» из-за примеси крови. Отмечается сухость кожи, холодной на ощупь, изо рта — типичный запах прелых яблок или ацетона. Разлитые боли в животе связаны с паралитическим расширением желудка или подвздошной кишки.

При декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности нередко отмечаются тошнота, рвота, боли в верхнем отделе живота. Обычно последующее присоединение сердечно-сосудистой недостаточности, мышечной слабости и повышения температуры затрудняют быстрое распознавание причины такого состояния у пациента.

Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и явным признаком гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.

Это тяжелое осложнение (состояние быстрого и резкого повышения кальция в крови) связано с повышением продукции паратгормона околощитовидными железами.

Угроза жизни больного возникает при уровне кальция свыше 3,5–5 ммоль/л. Факторами, провоцирующими развитие гиперкальциемического криза, являются спонтанные патологические переломы костей, инфекции, интоксикации, беременность, богатая кальцием диета, прием антацидных и ощелачивающих препаратов.

Гиперкальциемический криз развивается внезапно. Появляются тошнота, неукротимая рвота, жажда, боли в мышцах и суставах, острые боли в животе неясной локализации (имитация острого живота), повышение температуры до 39–40 °C, возможно нарушение сознания.

В связи с резкими спазмами органов брюшной полости возможно развитие кровотечений, разрывов слизистой оболочки, прободения язв, что требует хирургического наблюдения за больным.

Во время криза могут усиливаться явления почечной недостаточности, прогрессировать нарушения психики. Последние могут быть как по типу угнетения сознания (сонливость, заторможенность, спутанность сознания), так и с резким возбуждением — галлюцинациями, бредом, судорогами. Могут развиваться сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, отек легких. Смертность при развитии гиперкальциемического криза достигает 50–60 %.

Рвота при беременности может быть проявлением токсикоза первой половины беременности. Она нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменениями вкусовых ощущений. Легкая форма токсикоза не отражается на общем состоянии беременной. Рвота возникает обычно по утрам, иногда еще раз в течение дня. Иногда ее может не быть и вовсе.

При токсикозе средней степени тяжести рвота может быть 4–5 раз в день, обычно она связана с приемом пищи или неприятными запахами. У беременной отмечаются слабость, похудение, снижение мочеотделения, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза — с неукротимой рвотой. Она возникает до 20 и более раз в сутки, часто независимо от приема пищи.

Беременные резко худеют. Снижается артериальное давление, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон, возникает опасность для жизни больной. В этих случаях необходимо прерывание беременности.

Рвоте на более поздних сроках беременности следует уделять не меньшее внимание. Она может быть одним из симптомов острой дистрофии печени — одного из самых редких и тяжелых заболеваний, которое, впрочем, встречается на любом сроке беременности.

Причины развития острой дистрофии печени не выявлены. Заболевание развивается внезапно. Незначительная желтушная окраска кожи в 2–3 дня становится шафранно-желтой. Печень сначала увеличивается и становится болезненной, а затем быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состояние беременной быстро ухудшается: на фоне кожного зуда по являются неукротимая рвота, возбуждение, судорожные припадки, затем развивается кома со смертельным исходом. Одновременно с нарастанием тяжести заболевания обычно происходят преждевременные самопроизвольные роды. Лечение заключается в экстренном прерывании беременности, но и это редко спасает больную. Смертность при острой дистрофии печени крайне высока.

Рвота является одним из первых симптомов отравлений различными веществами, токсинами и ядами, поэтому рвотные массы должны быть тщательно исследованы при наличии подозрений на отравление.

При лечении используются антибиотики пенициллинового ряда в среднесуточных дозировках (пенициллин, оксациллин, ампиокс), а также тетрациклин, эритромицин или олеандомицин, олететрин и др. Менее эффективны и реже применяются препараты сульфаниламидов, комбинированные химиопрепараты (бактрим, септин, бисептол). Курс лечения составляет обычно 8–10 дней.

Всем больным холерой необходима госпитализация. Ведущую роль в лечении играет борьба с обезвоживанием и восстановление водно-солевого равновесия. Рекомендуются растворы, содержащие хлорид натрия, хлорид калия, бикарбонат натрия, глюкозу. При тяжелом обезвоживании — струйное введение жидкости до нормализации пульса, после чего раствор продолжают вводить капельно. В рацион питания должны быть включены продукты, содержащие большое количество солей калия (курага, томаты, картофель). Антибиотики используют лишь в лечении больных с 3–4 степенью обезвоживания, применяются тетрациклин или левомицетин в среднесуточных дозировках. Выписка из стационара возможна только после полного выздоровления и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.