Читать онлайн «Полный медицинский справочник диагностики». Страница 148

Гепарин входит в состав 4-компонентной схемы, включающей также цитостатик в полной дозе (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн — 200 мг в сутки), преднизолон (20–40 мг) и дипиридамол (400–600 мг в сутки). Эта схема лечения применяется длительно при тяжелых вариантах нефрита, быстропрогрессирующем нефрите с признаками нарастающей почечной недостаточности.

При тяжелых обострениях гломерулонефрита, высокой активности применяют плазмаферез (метод экстракорпорального очищения крови, состоящий в удалении плазмы больного и замене ее свежей донорской плазмой или альмубином), гемосорбцию (метод лечения, основанный на удалении из крови токсических веществ при прохождении ее через колонку с активированным углем или массообменники, имеющие фильтры), дренаж грудного лимфатического протока. При умеренной активности гломерулонефрита и проведении поддерживающей терапии назначают нестероидные противовоспалительные препараты, дипиридамол, трентал, компламин, 4-аминохинолины. Нестероидные противовоспалительные и антикининовые препараты (продектин, ангинин) могут ухудшать почечную гемодинамику, поэтому они противопоказаны при нарушении функции почек.

Антиагреганты и ангиопротекторы (дипиридамол, трентал) используют чаще в сочетании с более активными средствами, хотя имеются указания об их эффективности и при изолированном применении.

Длительный прием этих препаратов, улучшая микроциркуляцию в почках, способствует замедлению прогрессирования почечного поражения. Близкое действие оказывает компламин. Гипотензивная терапия также замедляет прогрессирование гломерулонефрита.

Из диетических назначений ограничение натрия хлорида и воды необходимо лишь в случаях больших отеков и гипертонии. Значительные ограничения могут быть опасными при развитии хронической почечной недостаточности. Не следует ограничивать прием белка у больных без признаков хронической почечной недостаточности. Обязательными условиями рационального ведения нефрологических больных являются достаточная физическая активность, минимальный срок пребывания больных в стационаре, возможность продолжения активного лечения в амбулаторных условиях.

Тактика ведения больных несколько различается в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.

Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. В начальных стадиях болезни назначают препараты 4-аминохинолинового ряда, например делагил по 0,25 г 1 раз в день, длительно под контролем за числом лейкоцитов в крови (лейкопения) и преломляющими средами глаз (возможность отложения дериватов препарата). Используют также унитиол (6–10 мл 5%-ного раствора ежедневно внутримышечно повторными курсами по 30 дней с перерывами 1,5–2 месяца), анаболические гормоны, экстракты печени (кампалон, сирепар по 4–5 мл внутримышечно длительное время), сырую печень (по 80–120 г в течение 6–12 месяцев), левамизол (декарис) по 0,25 г 3 раза в неделю (4–6 курсов), обладающий иммуностимулирующим действием и в некоторых случаях задерживающий прогрессирование амилоидоза. Глюкокортикостероиды не показаны, в том числе и при нефротической стадии. В азотемической стадии проводится лечение как при хронической почечной недостаточности другой этиологии.

Основу лечения волчаночного нефрита составляют глюкокортикостероиды (в первую очередь преднизолон) и цитостатики. При тяжелых формах волчаночного нефрита показано лечение гепарином в сочетании с препаратами, препятствующими агрегации тромбоцитов (курантил).

При быстропрогрессирующем волчаночном нефрите терапия аналогична лечению других форм быстропрогрессирующих нефритов:

1) 4-компонентная схема (преднизолон + цитостатик + гепарин + курантил);

2) пульс-терапия кортикостероидами: внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона или метилпреднизолона — обычно по 1000 мг 3 дня подряд с последующим приемом 40–60 мг перорально длительно; плазмаферез, гемосорбция. После купирования обострения показана поддерживающая терапия преднизолоном (10–20 мг в сутки) и цитостатиком в течение 2–3 лет. В дальнейшем проводят лечение 4-аминохинолинами (делагил, резохин, хингамин, плаквенил), индометацином.

При терминальной почечной недостаточности возможно проведение гемодиализа и трансплантации почек. При неактивном течении волчаночного нефрита, длительной его ремиссии показание к терапии определяется выраженностью внепочечных поражений. В случае отсутствия внепочечной активности иммуносупрессивная терапия (преднизолон и цитостатик) не показана. Оправдано лечение 4-аминохинолинами, индометацином, курантилом. У больных ревматоидным артритом при появлении протеинурии и нефротического синдрома, снижении функции почек на фоне лечения различными препаратами следует в первую очередь исключить лекарственный генез нефропатии с обязательной отменой медикаментов и кратковременным назначением глюкокортикоидов при лекарственном нефротическом синдроме. При системной склеродермии с поражением почек показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 30–40 мг в сутки), цитостатики, 4-аминохинолин, Д-пеницилламин. При повышенном артериальном давлении показаны гипотензивные препараты.

Лечение при типичном геморрагическом варианте гломерулонефрита заключается в длительном применении препаратов 4-аминохинолинового ряда (делагил по 0,25–0,5 г в сутки или плаквенил по 0,4 г в сутки). При массивной гематурии, сочетающейся с внепочечными симптомами, применяют антигистаминные препараты (диазолин, тавегил), новокаин (внутривенные вливания 0,25 %-ного раствора в постепенно возрастающих дозах — от 5 до 20 мл). При отсутствии эффекта назначают глюкокортикостероиды, которые далеко не всегда дают положительный результат. При тяжелом гломерулонефрите при геморрагическом васкулите положительные результаты дает длительное, в течение многих месяцев, лечение цитостатиками (азатиоприн или циклофосфамид по 150–200 мг в сутки) в сочетании с небольшими дозами преднизолона, оправдано применение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии (гепарина, дипиридамола). При быстропрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется применение 4-компонентной схемы.

Для профилактики обострений — санация очагов инфекции (лечение хронического тонзиллита, гайморита), исключение аллергизирующих воздействий — прививок, вакцинаций, неоправданной лекарственной терапии.

Больным назначают безглютеновую диету, в состав которой рекомендуют включать рисовый хлеб, спелые бобы, картофельную муку, овощи, бульоны, овощные супы, желе, рисовые пудинги, сахар, джемы, мед, кукурузу, фруктовые соки, какао, кофе, чай, яйца, молочные продукты. Назначают эту диету на месяцы и годы. Диета с высоким содержанием белка, фолиевой кислоты, витамина В 12.

Больным назначается диета, обогащенная белком, с ограничением жира, антибиотики (пенициллин, тетрациклин и др.), кортикостероиды, анаболические гормоны, витамины, препараты желчных кислот, парентеральное введение белков.

С началом менструации все симптомы идут на убыль. Таким женщинам назначается общеукрепляющая терапия: лечебная физкультура, поливитамины, транквилизаторы (триоксазин, элениум, седуксен по 1 таблетке в день). На 15-й день цикла — гипотиазид по 12–13 мг в день, верошпирон по 0,05 г в день или другие диуретики (диакарб по 0,125–0,25 г), оротат калия по 0,25–0,5 г 2 раза в день. Обязательные компоненты лечения — бессолевая диета, уменьшение приема жидкости, употребление калийсодержащих продуктов (изюм, курага, капуста, картофель). Коррекция функции яичников: за 10 дней до менструации введение по 10 мг прогестерона или по 30 мг прегнина ежедневно; иногда применяют комбинированные эстрогено-гестагены с 5-го по 26-й день цикла. Медикаментозное лечение проводят в течение 3–4 циклов, а затем оставляют только диетотерапию.

Народная медицина при отеках, связанных с болезнями сердца, предлагает применять следующие лекарственные растения.

Березовые листья — 20 г. Заварить одним стаканом кипяченой воды. Остудить, добавить двууглекислой соды (на кончике ножа), размешать, отстоять 6 ч, процедить. Принимать в 2 приема с промежутками в 4 ч при сердечной водянке.