Читать онлайн «Полный медицинский справочник диагностики». Страница 104

При полушарных кровоизлияниях имеют место гемипарез или гемиплегия, гемианестезия (снижение болевой чувствительности), парез взора в сторону парализованных конечностей.

Если нет массивного кровоизлияния в желудочки мозга и нет резко выраженных нарушений сознания, то можно обнаружить типичные полушарные синдромы, такие как нарушение речи (афазия), нарушение зрения (гемианопсия — выпадение половин полей зрения) и анозогнозия — больной не осознает своего жизненного дефекта.

Массивные полушарные геморрагии осложняются вторичными стволовыми синдромами. Появляются глазодвигательные расстройства (расширение зрачка, косоглазие, снижение реакции зрачка на свет, «плавающие» или маятникообразные движения глазных яблок). Могут также появиться расстройства мышечного тонуса (напряжение мышц или судороги), нарушение жизненно важных функций. Эти симптомы могут появиться сразу или некоторое время спустя.

Для кровоизлияния в ствол мозга характерны симптомы поражения ядер черепно-мозговых нервов, появляются альтерирующие синдромы (перекрестные — поражение черепно-мозговых нервов на одной стороне и паралич конечностей на другой стороне), а также нистагм (подергивание глазного яблока при взгляде в сторону или кнутри, вверх или вниз), разность зрачков, нарушение глотания, нарушение походки, слабость в мышцах.

При кровоизлиянии в ствол мозга часто бывает нарушение жизненно важных функций.

Если произошло кровоизлияние в мозжечок, то появляется головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, сопровождающееся сильной головной болью в области затылка, болью в шее, спине. Возникают рвота, мышечная слабость, нарушается речь, глазные яблоки встают по «вертикали» т. е. регистрируется их «косое» положение. Выраженных парезов конечностей нет.

Если кровоизлияние в мозг сопровождается прорывом крови в желудочки мозга, то возникает угроза летального исхода, что и происходит в 70 % случаев, так как нарушаются жизненно важные функции. Больной без сознания, мышцы напряжены, температура тела повышена, характерны холодный пот, дрожание. При такой симптоматике прогноз неутешителен: больные умирают в первые двое суток после инсульта.

В более молодом возрасте могут наблюдаться субарахноидальные кровоизлияния в результате разрыва аневризмы сосудов основания мозга. Реже это наблюдается при гипертонической болезни и других сосудистых поражениях.

Клиническая картина различна в зависимости от локализации пораженного сосуда. В любом случае все инсульты желательно лечить в стационарных условиях.

Чтобы отличить кровоизлияние в мозг от инфаркта мозга, проводят дифференциальную диагностику с учетом характерных признаков:

1) молодой или средний возраст, багровое лицо, напряженный пульс, повышенное артериальное давление более характерны для кровоизлияния. Пожилой возраст, бледное лицо, нормальное или пониженное артериальное давление, признаки сердечно-сосудистой недостаточности говорят в пользу инфаркта мозга;

2) быстрое развитие заболевания, рвота, головные боли и так далее чаще наблюдаются при кровоизлиянии в мозг.

Постепенное развитие очаговых симптомов при отсутствии общемозговых (головной боли, тошноты, рвоты), парез одной из конечностей, нарушение речи говорят больше о мозговом инфаркте, т. е. ишемии мозга. Сопоставление ряда приведенных признаков обычно помогает поставить правильный диагноз. И все же нередко самый тщательный сбор анамнеза, анализ клинической картины не позволяют доказательно отдифференцировать геморрагический и ишемический инсульты.

Больного с мозговым инсультом необходимо уложить, снять одежду. Если сомнений в характере инсульта нет, то назначают терапию, необходимую при данном инсульте. Но если есть сомнения и вы не можете определить, какой это инсульт, то требуется наблюдение за развитием процесса.

Лечение острых сердечно-сосудистых расстройств включает в себя мероприятия по нормализации артериального давления, сердечной деятельности и ритма сердца.

При резком понижении артериального давления вводят кардиотонические смеси в 5 %-ном растворе глюкозы, или в растворе Рингера, или в 4 %-ном растворе гидрокарбоната натрия внутривенно капельно по 20–40 капель в минуту.

Примерный состав смеси: раствор мезатона 1 %-ный — 1,0 мл; раствор норадреналина 0,1 %-ный — 1,0 мл; раствор коргликона 0,006 %-ный — 0,5–1 мл в 250 мл одного из перечисленных выше растворителей.

Можно также применять гидрокортизон, допамин, подкожно ввести раствор кофеина. Мезатон также можно ввести подкожно или внутримышечно — 1–2 мл 1%-ного раствора.

При повышенном артериальном давлении назначают раствор дибазола 0,5 %-ный от 5 до 10 мл или 1 %-ный — от 2 до 5 мл внутривенно или внутримышечно. Гипотензивная терапия должна быть осторожной: артериальное давление следует снижать до цифр, свойственных больному до инсульта.

При ослаблении сердечной деятельности вводят раствор коргликона 0,06 %-ный — 0,25–1 мл или раствор строфантина 0,05 %-ный — 0,25–1 мл с глюкозой (больным диабетом — с изотоническим раствором натрия хлорида).

У больных инсультом часто возникает дыхательная недостаточность, особенно при тяжелых инсультах и инсультах средней тяжести.

Появление учащенного поверхностного дыхания уже является поводом для проведения профилактических и лечебных мероприятий, заключающихся в следующем:

1) голова больного должна находиться в состоянии легкого разгибания;

2) обеспечить свободный доступ воздуха и предотвратить западение языка;

3) необходимо отсасывать слизь из полости рта и ротоглотки при тяжелом состоянии больного.

Все остальные мероприятия, такие как введение зондов, проводят в условиях клиники.

Для поддержания водно-электролитного баланса организма и кислотно-щелочного равновесия у больных, которые находятся в бессознательном состоянии, необходимо регистрировать потерю жидкости (в виде рвоты, поноса, мочеиспускания, чрезмерного потоотделения). В среднем такому больному вводят парентерально около 2 л жидкости в сутки в 3–4 приема.

Необходимо восполнять дефицит калия, чтобы избежать осложнений со стороны сердца.

Одним из грозных спутников инсульта является отек мозга.

Для уменьшения отека мозга применяются салуретики. Препараты этого типа усиливают диурез. Одним из этих препаратов является лазикс. Назначают внутривенно, а также внутримышечно 40–60 или 80 мл или урегит 50 мг в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно. Необходимо восполнять дефицит калия при этом.

Для борьбы с отеком мозга могут также применяться кортикостероидные гормоны. Чаще всего назначают дексаметазон в дозе от 16 до 30 мг в сутки внутривенно (противопоказан при высоком артериальном давлении, сахарном диабете, язвенной болезни).

Отек мозга можно также снимать, вводя осмотический диуретик — маннитол. Его назначают из расчета 1–1,5 г на 1 кг веса в сутки в виде 15–20 %-ного раствора на дистиллированной воде или на изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно по 80 капель в минуту. Суточную дозу целесообразно вводить в 3 приема.

Применяют также глицерин (глицерол) — трехатомный спирт. Его можно вводить внутрь из расчета 1–2 г на 1 кг веса в смеси с водой или фруктовым соком в пропорции 1: 2 или 1: 3. Если больной не глотает, то вводят через зонд.

Можно вводить внутривенно в виде 10 %-ного раствора на изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1 г на 1 кг веса больного.

Кроме вышесказанного, можно использовать и нетрадиционные методы лечения (травы, акупунктуру).

Антигипертонические сборы из боярышника, полевого хвоща, астрагала снижают артериальное давление. Благотворно действует настой петрушки как мочегонное и общеукрепляющее средство, так как в петрушке содержится большое количество аскорбиновой кислоты (витамина С).

Хорошо действуют на артериальное давление и сосудистую стенку ягоды малины. Их можно употреблять как в сыром виде, так и в чае, варенье.

Чай с мятой, мелиссой успокаивает нервную систему, что благотворно действует на сосуды. Великолепно действует настой или отвар корня валерианы, улучшая сон и вызывая легкую релаксацию как сосудистой стенки, так и мышц.

В первые дни заболевания применяют акупунктуру с целью снижения артериального давления, прекращения кровотечения и выведения больного из бессознательного состояния.