Читать онлайн «Психиатрия». Страница 98

F52.11 — отсутствие сексуального удовлетворения

Возникают нормальные сексуальные реакции, переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия, чаще отмечается у женщин.

Дифференциальная диагностика

Проблема состоит в выявлении первичной и вторичной причин половой дисфункции. Следует также предполагать за фасадом сексуального отвращения невротические расстройства, бред.

Терапия

Психотерапия и семейная терапия. Поведенческая терапия.

Отсутствие генитальной реакции (F52.2).

Этиология

Сексуальная дисгармония или психогения. Эквивалент психогенной импотенции.

Клиника

При наличии признаков половой дисфункции у мужчин полная эрекция наступает на ранних стадиях вступления в половую связь, но исчезает при половом акте, таким образом, эрекция присутствует, но не во время полового акта. Иногда возможна частичная эрекция.

При наличии признаков половой дисфункции у женщин стимуляция эрогенных зон не приводит к исчезновению сухости влагалища по психогенным причинам (дисгармония) или в результате менопаузы, присоединения инфекционного поражения бартолиниевых желез.

Диагностика

У мужчин — эректильная дисфункция характеризуется тем, что эрекция сохраняется во время сна, мастурбации или с другим партнером. У женщин — сухость влагалища, психогенная или патологическая (инфекция, менопауза).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с другими нарушениями эрекционной составляющей, например, при органическом поражении головного мозга, сосудистых поражениях пещеристых тел, спинномозговых нарушениях.

Терапия

Психотерапия, поведенческая терапия, в том числе секс-терапия. Эректоротерапия и лечение локальным отрицательным давлением.

Оргазмическая дисфункция (F52.3).

Этиология

Психогенные причины, в том числе страх утраты контроля над границами влечения, определяемые моральными запретами, страх беременности, кастрационный страх и инцестуозные переживания.

Распространенность

По различным данным, от 5 до 15 % к возрасту около 45 лет никогда ранее не испытывали оргазм.

Клиника

Оргазм у некоторых женщин никогда не возникал ранее. Это сочетается со слабой выраженностью эротических фантазий. У других женщин он возникает только при мастурбации, но тормозится при обычном сношении. У мужчин и женщин оргазм может наблюдаться только во сне или при фантазировании в сочетании с мастурбацией. Иногда оргазм возникает во сне и при фантазировании с образами гомосексуальных партнеров.

Диагностика

Оргазм не возникает или заметно задерживается — чаще отмечается у женщин, аноргазмия имеет чаще психогенный характер.

Дифференциальная диагностика

Аноргазмия функциональной природы дифференцируется от аноргазмии при эндогенных психических расстройствах (депрессия, шизофрения) и органических аноргазмий.

Терапия

Поведенчекая терапия, психотерапия и психоанализ.

Преждевременная эякуляция (F52.4).

Этиология

Психогенные причины. Возможно возникновение при длительном воздержании, тревоге, боли. Включается в синдром парацентральной доли, в котором присутствуют, кроме преждевременной эякуляции, энурез в детстве и снижение ахилловых рефлексов.

Клиника

При хорошей и удовлетворительной эрекции эякуляция возникает в тяжелых случаях до введения полового члена во влагалище, в более мягких вариантах пациент указывает на короткий период от введения полового члена до эякуляции, не позволяющий получить удовлетворение второму партнеру.

Диагностика

Неспособность задерживать эякуляцию на период, необходимый для удовлетворения обоих партнеров полового акта.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с органическими, в том числе урологическими причинами расстройства.

Терапия

Рефлекторная терапия, психотерапия, гармонизация отношений пары.

Вагинизм неорганической природы (F52.5).

Этиология

Бессознательное препятствование половому акту, которое выражается в спазме мышц влагалища, обусловленном психогенно, как результат травмы, изнасилования, повышенного морального контроля, страха.

Клиника

Спазм паравагинальной и вагинальной мускулатуры препятствует проведению полового акта, однако он может отсутствовать при манипулятивной мастурбации с помощью фаллоимитататора. Продолжительный спазм сопровождается болью и генерализуется на мышцы бедра.

Диагностика

Спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий препятствие для совершения полового акта.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с вагинизмом органической природы, который возникает в том числе и на введение фаллоимитатора.

Терапия

Поведенческая терапия и психотерапия.

Диспарейния неорганической природы (F52.6).

Этиология

Боль во время полового акта (диспарейния) возникает в результате эмоциональных факторов, а также после хирургических операций на женских половых органах.

Распространенность

Лишь 1/3 случаев относится к непосредственно невротическим причинам диспарейнии, остальные к патологии органов малого таза.

Клиника

Во время или после полового акта возникают боли у женщин во влагалище или малом тазу, у мужчин в половом члене, мошонке, внизу живота. Иногда боли возникают в преддверии полового акта или вне его, при эротических фантазиях.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с болями органического происхождения, а также эквивалентами депрессивных состояний.

Терапия

Тщательное обследование должно исключить или уточнить соматические и гинекологические причины боли. Снижение порога боли возможно с помощью карбамазепина и аналгетиков, психотерапии, поведенческой терапии.

Повышенное половое влечение (F52.7).

Этиология

Повышенное половое влечение у мужчин (сатириазис) и женщин (нимфомания) может быть связано со скрытой гомосексуальностью, которая препятствует установлению стойких симбиотических отношений с половым партнером; инцестузными мотивами, которые ведут к постоянному поиску идеального партнера; стремлением к гиперкомпенсации комплекса неполноценности; устойчивой тревогой, которая снимается половым актом.

Клиника

Стремление к частым половым актам как изолированное расстройство, на которое пациент предъявляет жалобы в связи с тем, что в результате частых половых актов не удается достичь оргазма, или в результате стремления к новым сексуальным объектам разрушаются устойчивые семейные или партнерские связи.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с повышением полового влечения при лобной атрофии в среднем и позднем возрасте, эпизодами юношеской гиперсексуальности как физиологическими периодами, а также изменениями сексуальности при аффективных расстройствах. При лобной атрофии присутствуют другие симптомы социальной дисфункции, в частности усиливается эгоцентризм, возникает своенравная злоба или эйфория. Органика уточняется с помощью КТ и ЯМР исследований. При аффективных расстройствах можно выявить признаки депрессии или, чаще, мании.

Терапия

Снижение полового влечения может быть достигнуто с помощью бромистого калия, бензодиазепинов, карбамазепина или лития, а также с помощью поведенческой терапии и психоанализа, методы которых направлены на усиление сублимационных процессов.

Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53).

Специфика послеродового периода состоит в том, что женщины часто на последних неделях беременности, в современной культуре, находятся в условиях относительной депривации. Если беременность осложнена, этот период продлевается и иногда приводит к семейным проблемам, которые действуют на беременную психогенно. Затем следует собственно период родов с его тревогой, болью, стрессом ожидания. Далее — первый контакт с ребенком, его кормление, которые могут прерываться по причинам как наркоза у беременной, так и болезни ребенка.