Читать онлайн «Фтизиатрия». Страница 21

Заживление каверны относительно редко происходит путем формирования тонкого соединительнотканного рубца без казеоза и специфических грануляций. Чаще формируется грануляционная ткань, которая замещается соединительной. Облитерируется дренирующий бронх. Образуется грубый линейный или звездчатый рубец. Возможно заполнение каверны при облитерации бронха казеозными массами, лимфой с образованием фокуса типа туберкулемы. При этом, однако, возможны обострения. Иногда наступает открытое заживление каверны с оздоровлением внутренней стенки, когда полость приобретает характер воздушной кисты или буллезного образования. В стенках таких полостей нередко сохраняются инкапсулированные туберкулезные изменения, являющиеся источником возможной реактивации процесса.

Прогрессирование процесса при кавернозном туберкулезе проявляется бронхогенным и (или) лимфогенным распространением инфекции, перифокальным воспалением и развитием фиброзной ткани по периферии каверны и вокруг нее. Диагноз кавернозного туберкулеза у больных существует обычно около 2–3 лет. Как правило, к этому сроку процесс либо трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез, либо каверна закрывается, однако иногда она сохраняется и дольше.

Клиническая картина кавернозного туберкулеза характеризуется малосимптомностью. Может отмечаться небольшой кашель с незначительным количеством мокроты, слабо выражены симптомы интоксикации. Чаще же клинические проявления отсутствуют. Объективные данные также скудны. При большой каверне иногда выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Возможны умеренные изменения в результатах лабораторных исследований в виде некоторого повышения СОЭ, небольшого лейкоцитоза, однако нередко показатели крови остаются в пределах нормы.

Основным методом диагностики стал рентгенологический. Каверны чаще всего средних размеров 2x4 см, реже больших – 4x6 см, встречаются «гигантские» каверны – более 6 см (редко). Процесс чаще односторонний и локализуется в верхних долях (рис. 40, 41).

Рентгенологические признаки каверны: замкнутая кольцевидная тень с четкими внутренними контурами и просветлением внутри кольца («окно» каверны).

В окружающей легочной ткани могут отмечаться небольшие изменения. Бактериовыделение при этой форме бывает нечасто (если только нет прогрессирования процесса).

При кавернозном туберкулезе необходима бронхоскопия, так как нередко он сопровождается развитием туберкулеза бронха, наличие которого препятствует заживлению каверны. Лечение проводится по общим правилам. Если каверна при химиотерапии не заживает, что может быть связано с лекарственной устойчивостью МБТ, процесс принимает волнообразное течение с периодическими вспышками. Постепенно развивается фиброзно-кавернозный туберкулез. При неэффективности химиотерапии в течение 2–3 месяцев показан искусственный пневмоторакс (если проводилось лечение исходной формы – раньше). После примерно 4 месяцев безуспешной химиотерапии необходимо оперативное лечение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез – завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Это не только заболевание легких, но и всего организма с глубоким нарушением метаболических процессов. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза может быть любая клиническая форма туберкулезного процесса, чаще инфильтративная, реже – диссеминированная, кавернозная, еще реже – очаговая или туберкулема. При этом надо учесть эпидемиологическую опасность больного с фибрознокавернозным туберкулезом для окружающих, так как эти лица часто обильно выделяют МБТ. и что особенно опасно, они часто могут выделять лекарственно-устойчивые МБТ. Среди причин прогрессирования исходного процесса и развития фиброзно-кавернозного туберкулеза следует выделить, прежде всего, недостатки в лечении: слишком короткие курсы, перерывы в приеме химиопрепаратов, малое число одновременно принимаемых антибактериальных препаратов, особенно в начальной фазе терапии, плохая их переносимость; лекарственная устойчивость МБТ, в первую очередь полирезистентность и недостаточная коррекция, т. е. больной не получает полноценной комбинации химиопрепаратов, к которым его МБТ были бы чувствительны. Нарушения в методике лечения чаще всего возникают по вине пациента и при отсутствии должного контроля за лечением, когда прием препаратов производится нерегулярно или вовсе прекращается. Важную роль играет наличие значимых факторов риска, о которых говорилось выше, приводящее к снижению неспецифической резистентности и иммунитета. Наибольшее значение имеет комплекс неблагоприятно воздействующих медико-биологических и социальных факторов: зависимость от алкоголя, пребывание в ИТУ, сопутствующие заболевания, неполноценность лечения на этом фоне, изредка – генетические факторы. Иногда имеет место позднее выявление.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: фиброзная каверна, стенка которой состоит из трех слоев: внутреннего (казеозно-некротического), среднего (довольно широкого слоя специфических грануляций) и наружной не-специфической грануляционной ткани с наличием выраженной фиброзной капсулы, вокруг которой часто имеется перифокальное воспаление. С каверной чаще сообщаются несколько дренирующих бронхов, что создает условия для обсеменения легочной ткани. Каверна представляет собой резервуар микобактерий туберкулеза размножающейся бактериальной популяции (до 100-101 МБТ на 1 см2). Эластичность легочной ткани нарушена.

Выражены фиброзные изменения в легком на стороне локализации процесса, смещение органов средостения в больную сторону, бронхогенная диссеминация в легких с образованием свежих очагов, инфильтратов, полостей, а также обильным выделением МБТ в окружающую среду. Наряду с фиброзом появляются эмфизема, бронхоэктазы, нарушения архитектоники кровеносных сосудов, развивается комплекс морфологических изменений, который можно назвать дезорганизацией легочной ткани (А. Г. Хоменко).

Фиброзно-кавернозный туберкулез – длительный процесс, протекающий с периодами обострений и ремиссий. Клиническая картина будет зависеть от того, находится процесс в фазе вспышки или ремиссии. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: кашель, выделение мокроты, общая слабость, понижение массы тела, кровохарканье, иногда – легочное кровотечение, боли в груди, одышка, потливость больше по ночам, проливные поты, повышение температуры до субфебрильной или фебрильной, потеря аппетита, нарушение сна, раздражительность, низкая трудоспособность.

При осмотре внешний вид больного имеет характерные черты: отмечается значительное похудание, вплоть до кахексии, грудная клетка деформирована, втянуты межреберные промежутки, кожные покровы бледные. Пораженная половина грудной клетки может отставать при дыхании. Перкуторно определяется притупление звука над пораженной зоной, коробочный звук над участками викарной эмфиземы, чаще в нижних отделах. Разнообразна и аускультативная картина: ослабление дыхания в местах разрастания фиброзной ткани, бронхиальное, иногда амфорическое дыхание над большими кавернами, разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелкои среднепузырчатые, нередко скудные. Имеются значительные отклонения в анализах крови и мочи: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения. В мокроте, чаще всего в значительном количестве, определяются МБТ

Рентгенологическая картина: одна или несколько каверн неправильной формы, которые могут иметь толстые стенки (рис. 43, 44).

Возможно наличие свежих полостей распада вследствие прогрессирования процесса, фиброзные изменения в окружающих участках легкого, смещение органов средостения в сторону поражения, нередко подтянутость корня и уменьшение в объеме пораженного легкого, очаги бронхогенного обсеменения, эмфизема в нижних долях. Длительная интоксикация и гипоксия приводят к нарушениям функций различных органов: желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой, гормональной систем. Изменения в органах неспецифического характера расцениваются в целом как дистрофические.

Существуют несколько вариантов течения фиброзно-кавернозного туберкулеза:

• относительно стабильное с редкими обострениями, обычно при ограниченном процессе, с тенденцией к заживлению полости путем постепенного развития цирротических изменений;

• волнообразное, когда периоды вспышек чередуются с ремиссиями – оно может быть медленно и быстро прогрессирующим;