Читать онлайн «АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ». Страница 79

- помощь при дренировании околопузыриой клетчатки.

Дренирование передних и переднебоковых отделов предпузырной клетчатки производится через нижний угол раны и не требует пояснений.

Основная задача ассистента при этом - отстранение тупым крючком или гинекологическим подъемником стенки мочевого

пузыря от корнцанга, которым хирург проделывает тупо туннель для проведения дренажа (учитывая, что в урогематоме стенка видна плохо), а также помощь при гемостазе в случае кровотечения из предпузырного сплетения.

Дренирование боковых отделов околопузырной клетчатки производится по Мак-Уортеру через запирательные отверстия таза.

Задача ассистента при этом заключается в расширении разреза, производимого на внутренней поверхности бедра, разведении щели между приводящими мышцами бедра и освобождении хирургу пути к запирательной мембране, которую он тупо перфорирует корнцангом; в удержании дренажа, проведенного к боковой стенке пузыря, до извлечения корнцанга и фиксации трубки к коже бедра.

 Эпицистостомия. Показания к операции - длительное дренирование мочевого пузыря после вмешательства по поводу травмы, разрыв уретры, острая задержка мочи при аденоме или раке предстательной железы, а также тазовые нарушения при заболеваниях и повреждениях спинного мозга. Доступ внебрюшинный продольным разрезом над лобком.

Задачи ассистента при наложении надлобкового свища на мочевой пузырь практически идентичны описанным выше при выполнении sectio alta. Если предполагается широкая ревизия пузыря, то они полностью совпадают. Если ревизовать полость пузыря нет необходимости, то после предварительного наполнения пустого пузыря ассистирование ограничивается следующими этапами:

- обнаружение передней стенки пузыря и отстранение вверх брюшинной складки, а также закладывание салфеток в верхний и нижний утлы разреза;

- взятие пузыря на держалки при вскрытии его просвета; эвакуация мочи и промывание полости пузыря;

- помощь при наложении кисетного шва вокруг отверстия в пузыре и введение в просвет либо дренажа, либо катетера Пеццера;

- при затягивании и завязывании кисетного шва -погружение в просвет пузыря дренажа вместе с краями разреза стенки;

- при связывании "вожжей" над кисетным швом - срезание концов его нитей, удаление салфеток и при необходимости обеспечение доступа для подведения марлевых выпускников к брюшине и предпузырной клетчатке;

- помощь при прошивании краев апоневроза соответствующими концами "вожжей" и держалками и связывание их над апоневрозом;

- помощь при ушивании раны до дренажа (катетера) и до выпускников и фиксация дренажа к одному из швов.

Если операция производится по поводу разрыва перепончатой части уретры, то одновременно через нее проводят катетер либо тонкий желудочный зонд, что позволяет вывести один его конец наружу также и через эпицистостому, трубку для которой берут значительного диаметра.

Такая система позволяет, проделав в зонде боковые отверстия, перемещать его и осуществлять промывание до срастания уретры.

Проведение резинового катетера через разорванную уретру (рис. 100) производят через вскрытый пузырь с помощью двух встречных металлических катетеров. Ассистент раскрывает стенки пузыря, а хирург вводит один (нижний) катетер через наружное отверстие уретры, а другой (верхний) - через внутреннее, нащупывает их клювами друг друга и, извлекая в пузырь верхний катетер, проводит на ощупь следом за ним в пузырь нижний.

 100. Проведение резинового катетера при разрыве перепончатой части уретры.

 а - нижний катетер проводят в пузырь встык с клювом верхнего катетера; б - к нижнему катетеру, выведенному через пузырь наружу, фиксируют резиновую трубку; в- резиновый катетер выведен через уретру. 1 - нижний металлический катетер; 2 -верхний металлический катетер; 3- мочевой пузырь; 4 -место разрыва уретры.

Ассистент привязывает прочной ниткой к его клюву конец резинового катетера или зонда, а хирург, извлекая наружу нижний металлический катетер, выводит через уретру следом за ним резиновый. Если для этого используют зонд, то ассистент проводит его конец через эпицистостомическую трубку, прежде чем она будет зафиксирована в стенке мочевого пузыря, и следит, чтобы зонд в пузыре не образовал длинной петли.

 Ректопексия по Зеренину - Кюммелю. Эта простая и весьма эффективная операция при выпадении прямой кишки получила наиболее широкое распространение. Фиксация кишки осуществляется путем ее подшивания к передней продольной связке позвоночника в области крестцового мыса.

Задачи ассистента сводятся к следующему:

- отстранить вверх и вправо петли тонкой кишки с помощью больших марлевых салфеток и обнажить нижний мезентериальный синус;

- приподнять пинцетами задний листок брюшины над крестцовым мысом, давая тем самым хирургу возможность сделать продольный разрез брюшины и обнажить переднюю продольную связку;

- развести края разреза брюшины, облегчая хирургу препаровку площадки для подшивания кишки; такая препаровка обычно производится с помощью марлевого тупфера; при этом надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить a.sacralis ima;

- энергично подтянуть вверх и слегка влево прямую кишку, захватив для этого в руку нисходящее колено сигмовидной кишки, и удерживать ее в натянутом положении все время, пока хирург накладывает и завязывает узловые швы между связкой и стенкой кишки на протяжении тела V поясничного позвонка;

- не прекращая натяжения, переместить кишку вправо, давая хирургу возможность перитонизировать линию фиксирующих швов, после чего операция считается законченной.

 Передняя резекция прямой кишки. Операция производится при верхнеампулярном раке прямой кишки и при раке, локализующемся в области ректосигмоидного отдела толстой кишки. Технические трудности этого вмешательства обусловлены необходимостью наложения анастомоза в полости малого таза, что особенно сложно у мужчин.

Обязанности ассистента при выполнении последовательных этапов операции:

- создание видимого хирургу операционного поля путем отстранения петель тонкой кишки вверх и несколько вправо (надо обнажить нижний мезентериальный синус), матки у женщин - кпереди, подтянув ее из глубины раны, и длинной петли сигмовидной кишки - влево;

- показ хирургу начала ствола верхней прямокишечной артерии и помощь при ее перевязке и пересечении;

- обнажение с использованием глубоких зеркал правой стороны сигмовидной и прямой кишки, вплоть до брюшины тазового дна, при рассечении брюшинного листка справа и левой стороны - при рассечении брюшинного листка слева;

- приподнимание пинцетом брюшины маточно-прямокишечного пространства (пузырно-прямокишечного) при рассечении ее впереди прямой кишки;

- после отделения прямой кишки от крестцовой фасции - оттягивание с помощью глубокого зеркала брюшины боковой стенки малого таза вправо, а сигмовидной и прямой кишки влево для перевязки правой средней прямокишечной артерии и наоборот -для перевязки левой средней прямокишечной артерии; при высокорасположенной опухоли перевязывают восходящие ветви этих сосудов. Во время выполнения этих этапов ассистент должен страховать мочеточники;

- тщательное постоянное осушение операционного поля и закладывание марлевых салфеток по сторонам мобилизованной кишки;

- выполнение типичных приемов ассистирования при пересечении концов удаляемого отрезка кишки;

- фиксация с помощью нитей-держалок или зажимов Аллиса культи прямой кишки, "стремящейся" сократиться и ускользнуть в глубину раны под брюшину;

- помощь при наложении анастомоза и его перитонизации, а также при подшивании края брыжейки сигмовидной кишки к заднему листку брюшины. Для этого ассистент энергично отводит край раны.

Наложение анастомоза при этой операции производится различными хирургами по-разному. Накладывают анастомоз "конец в конец" и "конец в бок", зашив предварительно культю прямой кишки наглухо. Формируют заднюю губу анастомоза до полного пересечения прямой кишки либо после отсечения препарата. Накладывают анастомоз вручную открытым способом, полузакрытым способом с помощью инструмента СА.Холдинг, и, наконец, формируют анастомоз с помощью механических сшивателей - аппаратов КЦ-28 или СПТУ. Задачи ассистента следуют из выбранной хирургом методики наложения анастомоза.

При использовании механического шва аппарат может быть введен через отдельный разрез сигмовидной кишки оральнее анастомозируемого ее конца. После извлечения аппарата разрез зашивают. Этого недостатка лишена методика введения аппарата через анальное отверстие в просвет культи прямой кишки. Такую процедуру обычно поручают одному из ассистентов, который уже не возвращается к завершению брюшно-полост-ного этапа операции. Методика использования таких аппаратов описана выше. При этом ассистент осуществляет введение аппарата в прямую кишку, сближение его рабочих поверхностей после фиксации на тубусе и "грибке" анастомозируемых концов толстой кишки, прошивание анастомоза и извлечение аппарата наружу.