Читать онлайн «Массаж и лечебная физкультура». Страница 7

Различают активные и латентные ТТ. Триггерный феномен обнаруженных активных болезненных миогенных гипертонусов диагностируется при наличии спонтанной или вызванной боли, появлении локального судорожного ответа при поперечной пальпации, исчезновении или уменьшении отраженной боли после постизометрической или постреципрокной релаксации мышцы.

При отсутствии вызванной отраженной боли и локального судорожного ответа миофасциальный триггерный пункт (триггерная точка) считается латентным, хотя при этом уплотнение и локальная болезненность при пальпации сохраняются.

Степени мышечной боли (Г.А. Иваничев, 2001):

I степень – латентный триггерный пункт

• Локальная боль, в покое не испытывается.

• Провоцируется давлением или растяжением мышцы, в составе которой имеется мышечное уплотнение.

• Отраженная боль не вызывается.

• Поперечная пальпация мышцы не сопровождается локальным судорожным ответом.

• Мышца при пальпации обычной консистенции и не укорочена.

• Местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, но могут быть провоцированы энергичной пальпацией.

II степень – активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями

• Спонтанная боль тянущего характера испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус.

• Ночные боли, уменьшающиеся при движении.

• Кинестезическая пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседние участки, часто по ходу мышцы.

• Пальпаторно выявляется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов.

• Повышение тонуса провоцируется пальпацией, растяжением, вибрацией.

• Поперечная пальпация вызывает судорожный ответ.

III степень – активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями

• Диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении.

• При кинестетической пальпации мышцы – генерализация болезненности и резкое повышение тонуса мышц-агонистов и антагонистов.

• Тонус всей мышцы повышен, что затрудняет определение локального гипертонуса. Поперечная пальпация мышцы невозможна вследствие резкого уплотнения и болезненности.

Мышечные и миофасциальные триггерные точки (пункты) могут образовываться как в тонических, так и в фазических мышцах, но в любом случае со временем мышца начинает слабеть и становиться вялой. Однако при энергичном сжатии мышцы она отвечает сокращением, становится более твердой, динамическая нагрузка также способствует уменьшению вялости – все это отличает вялую мышцу от паретичной.

При функциональной слабости снижается выносливость мышцы, во время изометрического напряжения уже через три секунды напряжение уменьшается в отличие от здоровой мышцы, напряжение которой через 3 секунды нарастает.

Примеры исследования напряженных укороченных мышц

• Трехглавая мышца голени. При ее укорочении ограничено разгибание стопы, приседание возможно только на носках.

• Мышцы задней группы бедра: при сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе до 80–85° появляется ощущение натяжения мышц и болезненность. Такое же сгибание ноги, но согнутой в коленном суставе, безболезненно.

• Мышцы, выполняющие сгибание в тазобедренном суставе, – подвздошно-поясничная, прямая бедра, напрягающая широкую фасцию бедра – исследуются в положении пациента лежа на спине; ягодицы на краю ножного конца стола, ноги свешены. Одной рукой пациент обхватывает согнутое колено, притягивает его к животу. При укорочении подвздошно-поясничной мышцы бедро свисающей ноги приподнимается выше горизонтального уровня; при укорочении прямой мышцы бедра бедро приподнимается и нога выпрямляется в коленном суставе; укорочение мышцы-напрягателя широкой фасции сопровождается и отклонением колена кнаружи.

• Укорочение разгибателя спины сопровождается отсутствием кифоза в поясничном отделе и невозможностью достать подбородком грудины при последовательном сгибании позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах (в исходном положении сидя на стуле, кисти на гребнях подвздошных костей).

• Об укорочении квадратной поясничной мышцы можно судить по величине наклона туловища в сторону (рука, скользя по бедру, опускается менее чем на 15 см) и отклонению бедра на стороне укорочения.

Примеры исследования мышц со сниженной функциональной активностью – вялых мышц

Вялость мышц – состояние, которое отражает не столько снижение силы, сколько снижение выносливости мышц. Тесты для этих мышц предполагают длительное удержание напряжения мышц и их сопротивление внешнему воздействию.

• Сила и выносливость большой ягодичной мышцы проверяются с помощью теста на удержание разогнутой в тазобедренном суставе ноги в положении лежа на животе или активного сокращения обеих мышц при сопротивлении скрещенным и помещенным на ягодицы рукам врача.

• Слабость средней ягодичной мышцы проявляется при отведении ноги в сторону из исходного положения лежа на боку или на животе: нога ротируется кнаружи.

• Слабость прямой мышцы живота выявляется при осмотре стоящего пациента сбоку: брюшная стенка выбухает, поясничный лордоз увеличен вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы.

• При вялости средней и нижней частей трапециевидной мышцы одноименное плечо приподнимается; смещение лопатки вниз в и.п. стоя или лежа на животе с поднятой вверх рукой сопровождается некоторым поворотом нижнего угла лопатки к позвоночнику, а при оказании сопротивления – нижний угол слегка приподнимается.

• При вялости передней зубчатой мышцы могут наблюдаться крыловидные лопатки; в коленно-кистевом положении при опоре на одну руку заметно приподнимание медиального края и нижнего угла одноименной лопатки от грудной клетки.

• Вялость глубоких сгибателей шеи проявляется увеличенным шейным лордозом; удержанием приподнятой головы (и.п. лежа на спине) менее 30 сек.

Двигательная функция мышц может быть исследована с помощью различных тестов. Одним из них является функциональное мышечное тестирование (ФМТ).

ФМТ является методом, позволяющим выявить изменения функций мышц (растяжимость, силу, выносливость) путем выполнения строго определенных движений. Тестирование проводится после визуального исследования поз пациента сидя, стоя, ходьбы, осмотра и пальпации мышц туловища, конечностей, позвоночника и суставов. При этом определяются участки гипертонуса, оценивается вид и степень выраженности мышечного дисбаланса, а также дефекты моторного стереотипа.

При проведении функционального мышечного тестирования следует соблюдать следующие правила.

1. Строго определенное, всегда одинаковое исходное положение для оценки данной мышечной группы, по возможности исключающего выполнение уступающей работы при исследовании растяжимости мышц.

2. При каждом исследовании одинаковые скорость и направление движения.

3. Фиксация неподвижного сегмента для исключения заместительных синкинезий. Вид фиксации зависит от исследуемой группы мышц.

Тестирование мышц рекомендуется проводить до начала и после окончания курса лечения. ФМТ имеет не только диагностическое, но и прикладное значение. С его помощью легко выбрать наиболее полезные для данного пациента упражнения. Кроме того, сама процедура тестирования и анализ состояния мышечной системы вместе с пациентом настраивает его на выполнение соответствующих упражнений с целью устранения имеющихся нарушений, т.е. является мотивацией для занятий лечебной физкультурой.

Тестирование некоторых наиболее значимых мышц

В целях упрощения описания и понимания тестов они предлагаются либо для мышц обеих сторон, либо только для левых.

Функциональный мышечный тест

Для устранения патологических миофасциальных изменений наиболее часто используются методики миофасциального расслабления, массажные приемы разминания, постизометрическая релаксация мышц (ПИР), постреципрокная релаксация мышц (ПРР), техники проприоцептивной коррекции, входящие в методику проприоцептивного облегчения (Н. Kabat, 1958), релаксирующие упражнения, физические упражнения в изометрическом режиме.

Таблица 3.1

Исследование и методы коррекции миофасциальных изменений

Методика миофасциального расслабления