Читать онлайн «Анатомия человека [9-изд]». Страница 105

У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с cólon transvérsum на ténia mesocólica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.

Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку — mesoappéndix. Брюшина покрывает cólon ascéndens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psóas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, rádix mesentérii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к cólon descéndens, которая относится к брюшине, так же как и cólon ascéndens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocólon transvérsum; 2) средний этаж простирается от mesocólon transvérsum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: búrsa hepática, búrsa pregástrica и búrsa omentális. Búrsa hepática охватывает правую долю печени и отделяется от búrsa pregástrica посредством lig. falcifórme hépatis; сзади она ограничена lig. coronárium hépatis. В глубине búrsa hepática, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Búrsa pregástrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienále, и на диафрагму — lig. phrenicolienále.

Búrsa omentális, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, oméntum mínus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogástricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenále, соединяющая ворота печени с párs supérior duodéni. Между листками lig. hepatoduodenále проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с обшей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого forámen epiplóicum. Forámen epiplóicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenále, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenále. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenále, носит название преддверия — vestíbulum búrsae omentális; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodénum и головкой páncreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем procéssus papilláris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю páncreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocólon transvérsum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocólon transvérsum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienále, и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplénicum.

Большой сальник, oméntum május, в виде фартука свисает вниз от cólon transvérsum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит и) 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди cólon transvérsum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на cólon transvérsum носит название lig. gastrocólicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nódi lymphátici omentáles, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

2. Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и cólon ascéndens и descéndens располагаются правый и левый боковые каналы, canáles lateráles déxter et siníster; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sínus mesentéricus déxter и sínus mesentéricus siníster.

Брыжейка[24], mesentérium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, rádix mesentérii. Он сравнительно короток (15–17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejúnum и íleum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodénum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psóas májor. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recéssus duodenális supérior et inférior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexúra duodenojejunális, слева — складкой брюшины, plíca duodenojejunális, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesentérica inférior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recéssus ileocaecális inférior et supérior, ниже и выше plíca ileocaecális, переходящей от íleum к медиальной поверхности caécum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caécum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка íleum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. ilíacus и латеральной поверхностью caecum носит название plíca caecális. Позади caécum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recéssus retrocaecális, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и cólon ascéndens. На левой стороне имеется recéssus intersigmoídeus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — súlci paracólici. Выше, между диафрагмой и flexúra cóli sinístra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocólicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.