Читать онлайн «Права пациентов на бумаге и в жизни». Страница 50

О.С. Иоффе был приверженцем «теории возможности и действительности», согласно которой ответственность должна возлагаться на лицо лишь в случае, если действием создается конкретная, а не абстрактная возможность причинения.[125]

А.М. Эрделевский писал о том, что «содержание причинной связи заключается в том, что совершенное неправомерное деяние должно быть главной причиной, с неизбежностью влекущей причинение вреда».[126] Данное выражение отражает суть «теории решающей причины».

К 1950-м гг. «появилась теория «необходимой и случайной связи», которую вслед за разработавшими ее криминалистами активно поддерживали многие советские цивилисты.[127] Ее сторонниками являются Е.А. Флейшиц, В.А. Тархов, Л.А. Лунц, И.Б.Новицкий, А.Н. Савицкая. «Противоправное действие является причиной наступившего результата, если эта связь есть проявление необходимости, а не случайного сцепления событий».[128]

Полагаю, что теория «необходимого условия» достаточно полно отражает суть причины и следствия даже и с точки зрения тех проблем, которые возникают в процессе оценки влияния на исход различных видов вреда: от болезни, от медицинского вмешательства, от дефекта медицинской помощи – то, что мы называем конкурирующими причинами.

Необходимая степень анализа почти всегда позволяет установить, какой вред характерен для самой болезни и для самого медицинского вмешательства, – т. е. какой вред нормален и правомерен, а какой не свойствен, т. е. является основанием для поиска «причины Х», которой может быть дефект медицинской помощи.

Здесь следует упомянуть о том, что эксперты нередко указывают в качестве вредоносной причины индивидуальные особенности организма пациента, которые проявились в процессе лечения и о которых ничего не было известно до медицинского вмешательства. Отмечу, что, как правило, мнения подобного рода почти всегда являются предположением (я уже указывал, что суд не может основывать свое решение на предположениях), которое ничем не подтверждается и его нельзя подтвердить объективными данными. Тем временем дефект медицинской помощи, как правило, является очевидной реальностью (когда он имеется) и реальной же причиной, которая не может не влиять на исход лечения.

Суду при наличии конкурирующих причин надлежит установить: наступил бы тот же вред в то же время без наличия дефекта медицинской помощи или нет? Это – главный вопрос-знаменатель судебного следствия, который должны понимать и учитывать стороны.

В этой ситуации в гражданском суде причинитель должен доказать, что пациент все равно бы умер в то же время и такой же смертью, если бы не было дефекта медицинской помощи. Но при наличии доказанного дефекта, сколько-нибудь связанного с вредом, это невозможно, потому что в основе формулы будет лежать предположение о том, «что было бы, если бы…».

Здесь надо помнить, что все люди смертны, и вопрос стоит не в том, что человек умер вообще после медицинского вмешательства, а в том, как и когда он умер.

По существу, любой дефект влечет за собой и последующие события, которые содержат в себе дефективность (события становятся дефективными). Их весьма трудно отделить от дефективности. Несложно понять, что дефективность сама по себе вредоносна.

В этом смысле задача истца упрощается. Достаточно доказать наличие дефекта медицинской помощи, который имеет хоть какое-то отношение к последующему вреду (например, трудная по вине анестезиолога интубация влечет за собой нехватку кислорода – гипоксию, а гипоксия определенной продолжительности и полноты – отек головного мозга, который может вести к смерти).

Но значительно труднее доказывать причинно-следственную связь, когда к гипоксии приводит и трудная интубация и, например, почти одновременная эмболия околоплодными водами (эмболы забивают кровеносные сосуды в легких). В этой ситуации, если в создании эмболии акушеры не виновны, а она сама по себе является смертельно опасным состоянием, суд может счесть, что вина анестезиолога в гипоксии и отеке мозга не доказана, поскольку имелась иная причина, которая все равно повлекла бы за собой смерть. Тогда суд может счесть несущественным влияние дефекта на летальный исход, поскольку вероятность летальности при эмболии составляет 80 %.

Понятно, однако, что невозможно вывести связь между дефектом установки пломбы и возникновением, например, перитонита.

Отмечу ради справедливости, что пациенты нередко путают (намеренно и ненамеренно) причины вреда. Так, например, иск о компенсации вреда причинением слепоты в результате некачественной медицинской помощи по удалению глаукомы на уже слепом глазу не правомерен, поскольку глаз уже был слеп до операции. А вот компенсация морального вреда, возникшего в результате проведения самой операции (страх и боль) в сочетании с невозможностью проведения повторной операции в силу ее бессмысленности из-за уже проведенной операции с дефектом (утрата возможности и надежды на восстановление зрения), может быть вполне обоснована и уместна, хотя понятно, что размер такого иска будет заведомо меньше, чем иск из утраты зрения.

Это – классический пример ошибки пациента и адвокатов в делах такого рода. Здесь возникает подмена истинной проблемы проблемой, которую считает главной пациент. Конечно, для него потеря зрения – главное, он об этом и говорит, и в этом обвиняет врачей. Но суд здесь не займет сторону пациента, да и не должен.

Еще одной распространенной ошибкой является подача исков из неинформированности (ненадлежащей информированности) в ситуации, когда такая неинформированность не могла повлиять на наличие или возникновение вреда (об этом уже говорилось ранее). Так, например, человеку не сообщили о том, что у него может возникнуть перитонит во время операции по удалению аппендицита. У пациента возник перитонит, что привело к необходимости удалить часть кишечника. Он подает иск о том, что его право на информированность было нарушено. Но судья не понимает, к какому вреду привело это нарушение. Ведь пациент не мог отказаться от операции по удалению аппендицита (если бы ему даже и сообщили о возможности развития перитонита), иначе бы он погиб. В данном деле следовало бы искать дефект медицинской помощи, который привел к развитию перитонита, – например, неадекватная антибиотикотерапия, излитие содержимого аппендикса в брюшину без дальнейшего его удаления, перфорация кишки и т. п.

Поэтому очень важно видеть и держать точную линию причин и следствий и не отступать от нее в суде. Да и нет смысла обращаться в суд, если ясно, что причиной вреда стал не дефект медицинской помощи.

В рамках рассмотрения вопроса о причинно-следственной связи возникает еще одна проблема: если вред, причиненный действием, сравнительно легко может быть прослежен от породившей его причины (действия), поскольку при оценке доказательств будет видно, что следствие не наступило бы, не будь причинного действия, то в случае бездействия доказать причинно-следственную связь, опираясь на подобные законы логики, нельзя.

Это связано с тем, что бездействие не может вызывать каких-либо последствий в объективной реальности, – такие последствия может вызвать только действие. Это – ключевой момент в делах о бездействии, который необходимо осознавать, потому что причинно-следственная связь при бездействии не может быть выстроена так же, как при действии.

Действительно, если человеку с приступом гипергликемической комы не дать инсулин, он, скорее всего, погибнет. Но возникает вопрос: отчего умер пациент? Ответ очевиден (я уже говорил об этом выше) – от болезни! При бездействии врача пациент умирает от болезни, но тогда может ли здесь быть причинно-следственная связь между противоправным бездействием и вредом?

В прямом понимании причин и следствий такой связи нет, потому что эта смерть в то время, когда она наступила, и такая, какая наступила, возникла из-за превышения сахара в крови, то есть из-за болезни, в которой нет никакой вины врача (у пациента сахарный диабет).

Посмотрим для иллюстрации на формулировку ст. 124 УК РФ: неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (или тяжкого вреда, или смерти), наказывается.

Неоказание повлекло? Отнюдь! Смерть наступила из-за болезни. И только в предположительной форме можно говорить о том, что было бы, если бы необходимая медицинская помощь была бы оказана. Разве найдется эксперт, который гарантирует суду и участникам процесса, что укол инсулина спас бы больному жизнь? Даже если он в этом уверен, то будет формулировать свой ответ в условной форме («если бы укололи, то…»), а это уже предположение, на котором (снова повторюсь) не может основываться суд. А в уголовном праве сомнения и вовсе трактуются в пользу обвиняемого.