Читать онлайн «Что такое психотерапия». Страница 27

Один из вариантов этой теории создал Джозеф Вольпе, и его технику стоит преподавать обучающимся, так как для определенных целей она может оказаться полезной. Вольпе экспериментировал с кошками. Если кошку в какой-то ситуации пугали, то она испытывала страх всякий раз, когда оказывалась в этой ситуации. Однако если кошке время от времени предъявляли эту ситуацию на короткое время, она преодолевала свой страх. Вольпе высказал предположение, что человек может представлять себе пугающую ситуацию и, постепенно увеличивая время представления, преодолеть свой страх. Вольпе доказывал, что терапевту не стоит вызывать тревогу клиента, хотя считается, что он принадлежал к той же философской школе — теории научения, — что и терапевты, которые «терзали» своих клиентов всем, что вызывало у них тревогу (например, если клиент боялся жуков, он должен был представлять, как они по нему ползают). Таким образом, теория научения была достаточно широка, чтобы вобрать в себя противоположные идеи.

Условно-рефлекторный подход способствовал тому, что проблему стали определять более конкретно, более детально разрабатывать интервенции, и научил терапевтов директивности. Тем не менее применение условно-рефлекторного подхода в терапевтической практике имеет свои ограничения.

Сегодня во всех подходах так мало ортодоксального, что трудно поверить, каким спорным был поведенческий подход в момент своего возникновения. Позволю себе привести пример: в 1950-х гг. я участвовал в исследовательском проекте Грегори Бейтсона по коммуникации. Мы располагались в исследовательском здании Госпиталя для ветеранов в Менло-парк, в Калифорнии. В этом же здании два юных психолога экспериментировали с поведенческой терапией. Раз в неделю мы обирались, чтобы обсудить ход исследования, и эти собрания посещали сотрудники госпиталя. Сотрудники (психоаналитики и директор — пожилой психоаналитик) посещали исследовательские совещания по долгу службы. Однажды психологи заявили, что хотят представить новую экспериментальную идею.

Два молодых человека рассказали о теории научения животных и сообщили нам о том, что эти идеи применялись к пациентам. Если терапевт хочет, чтобы пациент вел себя определенным образом, он должен позитивно подкреплять его, когда он ведет себя желательным образом, и не реагировать, когда он ведет себя как-то по-другому. Они объяснили, что если терапевт, к примеру, хочет, чтобы пациент больше выражал свои эмоции, что ему нужно кивать и улыбаться, когда высказывание пациента эмоционально, и оставаться безучастным, когда пациент не выражает эмоций. Они заявили, что, если терапевт будет поступать так в течение часа, он получит очень эмоционального пациента.

Когда молодые психологи закончили свой доклад, пожилой директор выразил им свое негодование. Он сказал, что это хамское поведение. Намеренно влиять на пациента неправильно, а делать это так, чтобы пациент не осознавал этого, — абсолютно неправильно и даже неэтично. Один из молодых людей, пытаясь защититься, сказал, что психотерапевты все равно это делают так или иначе; они положительно реагируют, когда пациент делает то, что им нравится, и не реагируют, когда он ведет себя по-другому. Пожилой психоаналитик ответил: «Если вы это делаете и не осознаете ваших действий, тогда все в порядке!»

Вопрос о такого рода влиянии на клиента все еще остается очень важным в нашей сфере. Нужно ли терапевту совершать такие действия и если да, должен ли клиент осознавать это? Или все интервенции терапевта должны быть понятны клиенту? Должен ли терапевт влиять на клиента, не осознавая этого?

Следует заметить, что сфера психотерапии весьма устойчива к противоречиям. Начиная с 1950-х гг., с момента окончания всевластия психоанализа, психотерапевты могли использовать совершенно противоположные подходы, не создавая при этом хаоса. Тогда было множество терапевтов с семейной ориентацией, но психодинамисты и поведенческие терапевты избегали сотрудничества. Основным инструментом психодинамистов была интерпретация с целью осознания неосознанного мотива, в то время как поведенческие терапевты не использовали интерпретацию и даже отрицали существование бессознательного. Психодинамисты были категорически против того, чтобы давать клиентам указания, а приверженцы поведенческой терапии давали людям конкретные указания для изменения их ситуации подкрепления. Два психотерапевта, работавшие в смежных кабинетах в одном агентстве и имевшие пациентов с одинаковыми проблемами, могли придерживаться противоположных терапевтических взглядов. Целью психодинамистов не было изменение проблемного поведения; если бы представителя этого подхода спросили о цели, он бы сказал: «Нет, моя работа — помогать людям понять себя. Если они меняются, то меняются благодаря себе самим». Для психодинамиста исчезновение симптома было не значимо; важно было понимание динамической проблемы, стоящей за симптомом. Поведенческие терапевты, напротив, полагали, что их работа — изменять людей; они считали интервенцию неудавшейся, если она не устраняла симптомов клиента. Социальный контекст клиента для психодинамистов не был важен — они даже не разговаривали по телефону с родственниками клиента. Поведенческие терапевты, наоборот, беседовали с матерями и даже учили их давать ребенку подкрепляющие стимулы.

Но до некоторой степени все психотерапевты разделяли психодинамическую идею о том, что проблемы настоящего идут из прошлого. Представитель поведенческой терапии думал, что прошлое учит людей вести себя определенным образом. Теория научения как теоретическая база психотерапии все более усложнялась по мере того, как практики приходили к убеждению, что симптомы клиента постоянно подкрепляются и что эти подкрепления необходимо изменить. Поведенческие терапевты также приняли идею об обучении своих клиентов, хотя то, чему они их учили, отличалось от того, чему психоаналитики учили своих клиентов.

Сегодня, сталкиваясь с этими сложностями, супервизоры должны переосмысливать все, чему учат, иначе они рискуют в конце концов запутаться в противоречивых идеях.

Системная теория

Не все теории психотерапии пришли из XIX в. Некоторые возникли в середине XX в. Новой теорией причин возникновения симптомов стала теория, согласно которой семья является саморегулирующейся системой, а поведение ее членов поддерживает эту систему. Например, если муж приходит домой слишком поздно, жена реагирует на это. Если жена возвращается слишком поздно, реагирует муж. Если они оба задерживаются, реагирует ребенок. Это значит, что любое движение в сторону изменения системы побуждает регуляторы к предотвращению изменения. Естественно, эта теория несколько сложнее, но, по сути, она утверждает, что симптом является ответом на некоторые элементы в семейной системе и что, если нужно изменить симптом, нужно изменить эту систему. Те люди, которые говорят, что не в силах справиться со своим поведением, реагируют беспомощностью на то, что делают другие люди. Тогда симптомы являются частью повторяющихся последовательностей поведения, которые психотерапевт должен попытаться изменить.

Эти системные теории возникли на конференциях кибернетиков в конце 1940-х гг. и быстро распространились в различных областях науки. В психиатрию эти идеи внедрил по большей части Грегори Бейтсон, который участвовал в кибернетических конференциях, проводимых Масу Foundation, а позже описал психиатрические проблемы с точки зрения системного подхода. (Милтон Эриксон посетил первую конференцию Масу.) Дон Джексон, который стал консультантом в проекте Бейтсона, заметил, что родственники отрицательно реагируют на улучшение пациента, и предложил взгляд на семью как на гомеостатическую систему[12].

Самым первым следствием распространения системной теории стал отказ от понимания прошлого как причины психопатологии. До этого симптом рассматривался как продукт детских переживаний и считался интериоризированным ответом на прошлое. Например, фобия рассматривалась как ответ на травму, которая каким-то образом интериоризировалась. Системный подход доказывал, что актуальная ситуация имеет принципиальное значение как причина психопатологи и что симптом является адекватным поведением в актуальном социальном контексте. А раз симптом является некоторой адаптацией к ситуации, его изменение требует изменения социальной ситуации. Благодаря этой идее родилась семейная психотерапия.

Мысль о том, что терапия должна фокусироваться на настоящем, а не на пролом, до сих пор является предметом споров. Супервизор должен решить для себя, является ли симптом следствием прошлого или настоящего. Если у клиентки, пережившей в детстве сексуальное насилие, возникли сексуальные проблемы отношениях с мужем, следствие ли это событий детства или того, что у нее что-то неладно в отношениях с мужем? В зависимости от того, видит ли терапевт истоки симптома в прошлом или в настоящем, терапия будет принципиально различаться. Еще одним примером является алкоголизм: лежат ли его причины в нефункциональной родительской семье, или в наследственной предрасположенности, или причиной пьянства является актуальная социальная ситуация? Супервизор должен иметь четкую позицию и последовательно работать с непоследовательными идеями, которые передает обучающимся.