Читать онлайн «Мигрень». Страница 41

Определенные патологические реакции можно выявить и при голодании. Когда после еды проходит достаточное количество часов, «нормальная» реакция заключается в появлении легкого беспокойства, сопровождаемого нетерпеливыми вопросами о том, когда же будет ужин. То есть возникает типичная поисковая реакция и возбуждение. Если ужин задерживается на неопределенное время, то рано или поздно у человека начинаются симптомы прострации или упадка. У некоторых больных по истечении х часов после еды организм теряет способность поддерживать в крови нормальный уровень сахара. У немногих больных в такой ситуации возможно развитие мигренозной реакции.

История болезни № 54. Женщина 47 лет без всякой видимой причины переносит по 3–5 приступов мигрени в месяц. Врач посоветовал ей вести дневник в надежде, что это поможет выявить не замеченные ранее провоцирующие факторы. При анализе дневника выяснилось, что приступы, как правило, происходят, если больная пропускает завтрак. Был назначен расширенный тест на толерантность к глюкозе, и в результате оказалось, что по истечении пяти часов уровень сахара снизился до 44 мг%. На фоне такой гипогликемии у больной отмечалась бледность кожных покровов, повышенная потливость и жалобы на головную боль. При дальнейшем обследовании был поставлен диагноз «функциональная гипогликемия». Больной посоветовали регулярно завтракать и держать на ночном столике стакан сладкого апельсинового сока. На фоне такого лечения приступы совершенно исчезли.

Жаркая погода и лихорадка

В норме жара вызывает чувство апатии и сильную потливость. При лихорадке к этим симптомам добавляется чувство общего недомогания и сосудистая головная боль. Некоторые больные мигренью отличаются избыточной реактивностью на тепловые стимулы; у таких пациентов приступы возникают в ответ на жаркую погоду или лихорадку. Таким образом, легкий грипп или небольшое повышение температуры при простуде, которые безболезненно переносятся большинством людей, могут стать причиной тяжелого приступа мигрени у предрасположенных больных.

Пассивное движение

Пассивное перемещение в пространстве в норме успокаивает и усыпляет – так укачивают детей. Но у некоторой части населения ответ на пассивное перемещение (или на прямую стимуляцию вестибулярного аппарата) является чрезмерным и невыносимым – такие люди с детства страдают тяжелой морской болезнью (с тошнотой, рвотой, бледностью, холодным потом и т. д.) во время самого движения или сразу после него. Если к перечисленным симптомам присоединяется сосудистая головная боль, то в результате получается мигрень, обусловленная движением. Чрезмерный ответ на вестибулярную стимуляцию является, возможно, самой распространенной нестандартной реакцией многих страдающих мигренью индивидов, которые из-за нее лишаются многих простых радостей жизни. Их не укачивают в младенчестве, в юности они не могут кататься на американских горках и на всю жизнь лишены возможности безболезненно путешествовать в автобусах, на кораблях и в самолетах. Очень важно отметить, что решающую роль в провокации морской болезни и мигрени играет именно пассивность движения, так как многие из таких больных не испытывают никаких затруднений при вождении собственного автомобиля, катера или самолета.

Утомление

После трудного рабочего дня человек обычно испытывает чувство приятной усталости, но у предрасположенных больных возникает патологическое утомление, упадок сил, а иногда приступ мигрени. То же самое может происходить у некоторых людей из-за бессонницы, которую подавляющее большинство населения переносит достаточно легко. Лишение сна может с большой вероятностью спровоцировать мигрень или мигренеподобную реакцию у предрасположенных больных, а нередко вызвать и другие сопутствующие реакции, обсужденные в главе 5, в частности нарколепсию. Такие факторы, как заболевание, понос, голодание и т. д., могут, присоединяясь к незаметным до тех пор усталости и бессоннице, вызвать сильнейшее утомление и реакцию полного упадка. Парри (который страдал изолированными зрительными аурами) писал о себе:

«Иногда они наступают на фоне сильной усталости, особенно если я при этом не ел в течение 8—10 часов. Такое же действие оказывает утомление, следующее за сильным поносом».

Реакции на лекарства

Мы уже касались вопроса реакции на лекарства в связи с мигренью в некоторых контекстах, например при «похмелье», при аномальной реакции на прием резерпина и т. д. Такие ответы надо толковать как преувеличение и извращение нормальных физиологических реакций. Всякий человек чувствует сонливость и небольшое недомогание после обильного возлияния, но сильная тошнота, простая мигрень или приступ мигренозной невралгии после рюмки виски – это уже чересчур, это проявление аномальной реактивности, с которой приходится смиряться многим больным мигренью, независимо от того, идут ли они на компромисс со своей предрасположенностью, не обращают на нее внимания или «бросают ей вызов». Точно так же «похмелье», если оно очень бурное, является проявлением патологической реактивности и нередко становится предвестником или первым симптомом будущей мигрени.

Существует огромное количество успокоительных средств помимо алкоголя, и прием некоторых из них небезопасен для определенных категорий больных. Самым известным среди них является резерпин, входящий в состав множества патентованных средств для лечения артериальной гипертонии. Резерпин может провоцировать не только мигрень, но и множество сопутствующих реакций, например ступор, нарколепсию, шок, (психологическую) депрессию и паркинсоническую акинезию.

В этом контексте стоит упомянуть употребление и злоупотребление амфетаминами. Амфетамины вызывают резкое усиление активности и возбуждение в центральной и периферической нервной системе, за которым, по мере угасания возбуждающего действия, как правило, следует равнозначный спад. Мы уже видели, что некоторые больные сами сравнивают фазы возбуждения и торможения своих аур с эффектом (эффектами) амфетамина (см. историю болезни № 67 и историю болезни № 69); ниже у нас будет случай поговорить о лечебном применении амфетаминов при мигрени (часть IV). Пока же мы ограничимся предрасположенностью к мигрени и другим сопутствующим реакциям, возникающим в период «спада» после приема амфетамина. Очень поучительна в этом отношении следующая история болезни:

История болезни № 43. Эта больная 23 лет страдает одним-двумя приступами простой мигрени в месяц с 19 лет. За восемь недель до моей консультации состояние больной неожиданно ухудшилось. На приеме больная сообщила, что теперь страдает ежедневными приступами мигрени, которые сливаются, переходя один в другой («мигренозный статус»). Помимо этого к мигрени присоединились такие симптомы, как повышенная утомляемость, частые приступы нарколепсии, неудержимое слезотечение, понос и депрессия. Вначале я был не в состоянии объяснить такое неожиданное и таинственное ухудшение и поинтересовался, не переживает ли она какую-то эмоциональную трагедию, о которой не желает рассказывать. Во время второго визита больная призналась, что в течение года принимала ежедневно риталин в дозе 1600 мг в сутки. Она резко прекратила прием препарата, и у нее развился чудовищный синдром отмены, проявившийся депрессивным упадком парасимпатического «статуса».

«Спад»

Всем известно, что мигрень склонна проявляться «после события», независимо от того, что это за «событие». Так, больные часто жалуются, что приступ начинается после сдачи экзамена, после рождения ребенка, после деловой удачи, после волнующего, полного впечатлений праздника и т. д. Рецидивирующий, повторяющийся рисунок такой мигрени хорошо виден на примере мигренозных приступов «выходного дня» (которые иногда чередуются с воскресными депрессиями, поносами, простудами и т. д.), возникающих на фоне спада активности после напряженной трудовой недели. Более подробно эту ситуацию мы обсудим в главе 9 и части III.

Ночная мигрень

Часто больные сильно удивляются тому, что мигрень иногда будит их среди ночи, еще больше они удивляются, узнав, что связь между сном и мигренью не только распространена, но и ожидаема.

При тщательном расспросе больного мы можем различить несколько вариантов ночной мигрени: некоторые приступы происходят глубокой ночью, пробуждая больного из глубочайшего сна; другие приступы происходят на рассвете, вторгаясь в полусон начавшегося пробуждения; некоторые приступы сочетаются со сновидениями (самый надежный источник – больные с классической мигренью, просыпающиеся с головной болью и ясным воспоминанием о сновидении, сюжеты которого смешиваются со скотомами ауры); бывают приступы, сочетающиеся с кошмарами (ночные кошмары и сомнамбулизм) [38].