Читать онлайн «Мигрень». Страница 31

Диагноз мигрени обычно ставят на основании анамнеза, подкрепленного по возможности наблюдением больного во время приступа. Обычно правилом хорошего тона является выполнение основных инструментальных исследований (рентгенография черепа, ЭЭГ и т. д.), хотя можно ожидать, что в подавляющем большинстве случаев, скажем в 99 процентах случаев, результаты окажутся нормальными. Определенные клинические признаки, например первый приступ мигрени в зрелом или пожилом возрасте, наводят на мысль об органической патологии и требуют тщательного обследования. Это особенно важно в случаях классической мигрени, когда надо досконально выяснить локализацию и качественные свойства ауры. Мы уже подчеркивали, что у большинства больных мигренью время от времени возникают ауры, касающиеся определенных участков полей зрения или поверхности тела. Неизменно односторонняя аура является подозрительным симптомом и требует детального обследования больного. Следующая история болезни весьма поучительна в этом отношении:

История болезни № 26. Женщина 57 лет рассказывает, что страдает «классической мигренью» с шестнадцатилетнего возраста. Обычно у нее происходило по пять-шесть приступов в год, частота приступов со временем не изменилась. Тщательный расспрос позволил выявить несколько необычных свойств ее аур. Скотомы и парестезии неизменно появлялись в правой части поля зрения и на правой стороне тела. Больная утверждала, что этих симптомов никогда не было слева. Более того, парестезии в течение трех часов ощущались в одном и том же месте, не проявляя тенденции к джексоновскому маршу. (В предыдущей главе уже было сказано, что перемещение скотомы или парестезии, как правило, продолжается 20–40 минут.) Учитывая эти малые, но очень важные отклонения от обычного течения, я решил детально обследовать больную.

На рентгенограмме черепа было выявлено кальцифицированное уплотнение в нижней части затылочной доли левого полушария. На ЭЭГ был выявлен очаг формирования медленных волн, а при сканировании головного мозга был выявлен повышенный захват изотопа в пораженной области. На ангиографии была выявлена массивная ангиома в теменно-затылочной области левого полушария.

В наши намерения не входит вторгаться в сферу «дифференциальной диагностики» сосудистых головных болей – этот предмет достаточно полно описан во многих руководствах, – но на примере одной истории болезни можно показать, что и патологические состояния, отличные от опухолей, аномалий развития или аневризм, могут имитировать мигрень, что приводит к ошибкам в диагностике:

История болезни № 48. У женщины 57 лет появились сильные пульсирующие головные боли, локализованные в левом виске и глазу. Лечащий врач поставил диагноз «атипичной мигрени», хотя у больной никогда раньше не болела голова, и назначил ей эрготамин и транквилизаторы. Так как лечение оказалось неэффективным, врач направил больную ко мне для дальнейшего обследования. При осмотре было выявлено уплотнение и болезненность левой височной артерии, воспаление соска зрительного нерва и снижение остроты центрального зрения левого глаза. Скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена – 110 мм/час. Был выставлен предварительный диагноз «височного артериита» и назначены большие дозы преднизона. На фоне лечения боль прошла через два дня, но сохранилось снижение остроты зрения.

История болезни № 50. Женщина 50 лет, страдающая редкими и незначительными приступами классической мигрени – за появлением быстро исчезающей фортификационной скотомой возникала сосудистая головная боль. Недавно, однако, у больной развился приступ совершенно иного рода: она проснулась от «мелькания множества световых пятен… яркого сверкания… дугообразных молний» и пульсирующей левосторонней головной боли. Больная решила, что это очередной приступ мигрени. Зрительные феномены, однако, не прошли, как обычно, через несколько минут, но преследовали ее весь этот и следующий день. К концу следующего дня зрительные образы усложнились: справа, в верхней части поля зрения появилось что-то длинное и извивающееся, похожее на гусеницу бабочки «монарх», черно-желтое с блестящими щетинками, а потом яркие, перемещавшиеся вверх и вниз световые точки, похожие на бродвейские светофоры. Сама больная и вызванный на дом врач решили, что это необычно затянувшийся приступ мигрени. На следующий день у больной появились другие галлюцинации. «Мне казалось, что в ванне ползают полчища муравьев, на стенах и потолке я видела густую паутину… лица людей казались мне покрытыми кружевами». Появились нарушения восприятия и симптомы агнозии: «Ноги мужа казались мне непропорционально короткими и искривленными… как будто в кривом зеркале… на рынке все казалось мне гротескным и уродливым – у людей исчезали части лиц». На девятый день у больной пропало восприятие правой половины поля зрения. На фоне гемианопсии у больной развился инсульт в левой затылочной доле. В этом трагичном случае классическая мигрень в анамнезе отвлекла внимание от возможности развития куда более серьезной апоплексической «ложной мигрени».

Многие больные и некоторые врачи часто опасаются возможности развития стойких остаточных поражений при мигрени; эти опасения и страхи подкрепляются редкими, но драматичными историями болезни (а затем подхватываются и раздуваются в популярной прессе).

Во многих таких случаях мигрень считают причиной сосудистых поражений мозга, так как не принимают в расчет возможность сопутствующей артериальной гипертонии, сосудистой патологии или случайного совпадения. Правда, в ряде историй болезни (этот предмет досконально изучали Даннинг (1942) и Брюн (1972) связь мигрени со стойкими сосудистыми нарушениями не вызывает никаких сомнений. Для обозначения приступов, в результате которых происходят инфаркты мозговых или ретинальных сосудов и вследствие этих инфарктов развиваются неврологические дефициты длительностью двадцать четыре часа и более, используют термин «осложненная мигрень». Такие нарушения кровообращения и инфаркты могут развиться даже у молодых людей, не страдающих никакими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Различные авторы постулируют в таких случаях, что причиной могут быть: отек артериальной стенки, снижение кровотока и повышение свертываемости крови (Раскол и др., 1979).

Тем не менее не будет большим преувеличением сказать, что такие стойкие остаточные нарушения являются чрезвычайной редкостью. Мой опыт наблюдения тысячи двухсот больных мигренью и изучение литературы позволяет мне утверждать: ни у одного из моих больных не было стойких неврологических нарушений после приступов мигрени. Несмотря на все свои тягостные для больного проявления, мигрень – это исключительно доброкачественное и обратимое состояние, в чем и следует убеждать больного.

Мы рассмотрели главные типы картин мигрени во всем их невообразимом разнообразии и неоднородности. Теперь нам следует остановиться, чтобы как следует разобраться в этих картинах и по возможности их упростить. По мере того как мы углубляемся в предмет, возможность сформулировать четкое определение мигрени кажется все более затруднительной, но теперь мы можем, пользуясь приобретенными знаниями, сформулировать ряд общих утверждений и выявить основное строение, или структуру, мигрени, лежащую в основе бесчисленных клинических проявлений и превращений.

Мы убедились, что все проявления мигрени состоят из множества симптомов (и физиологических нарушений), выступающих в унисон. В каждый данный момент приступ мигрени является составным. Так, простая мигрень сплетается из множества компонентов, сопутствующих кардинальному и определяющему симптому – головной боли. Эквиваленты мигрени состоят из точно таких же компонентов, но по-иному сопоставленных и по-другому выраженных. Составной является и структура мигренозной ауры. При том, что существуют компоненты a, b, c…, мы можем столкнуться с бесчисленным множеством их комбинаций и перестановок: a плюс b, a плюс c, a плюс b плюс c, b плюс c … и т. д.

Под этими переменчивыми и рыхло связанными между собой компонентами мы можем, однако, различить присутствие других, относительно устойчивых черт, стабильно сочетающихся друг с другом, – эти черты составляют ядро мигренозной структуры. В этом среднем диапазоне – от вегетативных расстройств до корковых нарушений – находим мы сущностные признаки мигрени: изменения состояния сознания, мышечного тонуса, сенсорного бодрствования и т. д. Мы можем отнести эти признаки в одну категорию и объединить их одним термином: они представляют собой расстройства активности. При особо тяжелых приступах возбуждение, имеющее место в ранней или продромальной стадии, может доходить до полного смятения, до безумия или маниакального возбуждения. Напротив, при развернутом приступе эта активация прекращается, и больной впадает в заторможенность, доходящую подчас до ступора. В менее драматичных случаях расстройства активации могут затушевываться болью или другими яркими симптомами и пропускаются больным и врачом. Расстройства активации – слабо выраженные или тяжелые – являются неизменным признаком мигрени любого типа.